网络咨询病例：
前言： 肺结节的良恶性判断仅凭CT扫描影像肯定无法做到百分之百准确，这时候进一步的检查一般包括PET-CT检查、CT引导下肺穿刺活检以及支气管镜检查与其引导下的穿刺活检等手段。而当肺内实性结节经过穿刺病理考虑肉芽肿性炎后，仍要进行手术就欠妥当了。11月7日晚上10点多了，有结友在我的公众号上留言，说情况比较紧急，怕走好大夫在线网络咨询的流程来不及，可否在微信问诊。这当然是不合规的。但我也奇怪，有什么情况会是连通过网络问诊走流程都会来不及，这到底是怎么回事？
公众号平台留言：
原来第二天，也就是11月8号就要进行手术了！也就是只有不到10个小时了呀，不是后半夜。那真可能来不及！所以我叫她加了我的微信，一边先看她的影像资料，一边让她走网络咨询的流程。
病史信息：
基本信息：
女 36岁
疾病描述：
2022年1月体检第一次做胸部ct，左肺结节0.2cm；2023年3月8日体检ct说有炎症就住院挂瓶2周莫西沙星，气管镜检查的洗液和血液都没检测出致病菌，只有血液的结核T细胞是阳性，PPD皮试弱阳性还是强阳性；3月23日出院查ct好像吸收了一点，出院后吃了一周的抗结核药后不敢再吃了。2023年7月底复查CT，左肺结节变大了，再在当地医院挂了一周莫西沙星，因位置不好穿刺，医生穿不了就出院了。去省里医院穿刺了是肺肉芽肿性炎伴大片坏死。病理报告看不出是什么感染。2023年10月31日复查没变化。期间偶尔有喝活血的中药或者垂盆草。主任，我想问这个左肺结节是否有必要手术，会癌变吗？
希望获得的帮助：
是否要手术？
影像展示与分析：
先看2022年1月时左上叶病灶处：
当时左肺尖没有明显异常
再看2023年3月的影像：
左上病灶出现，密度较高，边上似略有点磨玻璃的样子。
病灶中间有低密度区，考虑坏死可能性大，病灶表面非常光滑。
病灶有血管贴壁，但无明显异常增粗。
病灶边缘部位，有血管征，磨玻璃部分较淡，边界稍糊。
当时右下另有病灶，也是实性，散在，有卫星灶。
病灶实性，边缘较光，周围有模糊的晕。
病灶中间有条状小空腔？周围有卫星灶，边缘较光。
病灶与邻近血管间隙不清，但没有受牵拉影响。边上许多散在微小栗粒样结节灶。
主病灶缺乏膨胀性，无收缩力。
病灶散在，是明显炎性的表现。
上图是轴位、冠状位与矢状位的右下病灶样子。
上图是左肺尖病灶的轴位、冠状位、矢状位的影像。
影像初判断：
这样两肺多发的实性病灶，而且右下的明显散在、有卫星灶，缺乏膨胀与收缩力，也没有明显毛刺征的病灶，基本上肯定是感染性的。那么不同的病灶就要考虑是同源性的，同样的致病因素导致的可能性就大。否则，按右侧是感染，左侧是肿瘤来解释显然是不合理的，何况左上的病灶也是实性，中间有低密度与空泡，考虑伴灶内坏死的，更应该考虑同样是感染性。此类肺内病灶明显，而呼吸症状相对较轻或不明显的，容易是毒力较弱的结核或真菌感染可能性大些，临床最为常见的是结核与隐球菌。但有个问题就是比较难找到直接证据，痰找结核菌阳性率较低，活检如果没有确切依据，仍不能百分之百定性为何种感染。
再看2023年8月复查时的影像：
左上病灶出现，仍是实性。
整体很圆，边缘较为平整。
灶内有小点状空泡征。
灶内中间密度略低。
邻近血管纤细。
纵隔窗见小空泡征，灶内密度不均，有点状低密度区，与坏死是相符合的。
右下病灶几乎全部吸收了，仅留少许慢性炎或细支气管扩张毛糙，少许纤维增生的表现。
我们再把不同时间段的放在一起来看：
左上病灶是有进展的，但恶性的影像特征并不明显。
影像再判断与临床考虑：
右下病灶明显吸收好转，反过来证明前面考虑其感染性是正确，但到底是何种感染仍无解。左上病灶较前有进展，但恶性的影像特征仍不足。如果没有右下病灶曾经的存在，左肺尖病灶随访进展增大，即使考虑良性可能性大，位置在肺尖，能楔形切除，考虑切了化验也是可以的。一是明确诊断，二是兼具治疗作用。但在本例中，左肺尖病灶曾予以穿刺活检，病理是肉芽肿性炎伴大片坏死，那么结合原本就考虑非肿瘤性质，右侧的又吸收了，再予以手术切除显然是不妥当的。
我的回复：
你这个手术建议暂停。首先我们看左肺间这个病灶，它的表面比较光滑，实性的结节中间有点状的低密度区，这与肉芽肿性炎比较符合，从发展过程来讲去年1月这个病灶是没有的，一出现就实性而且还有增大进展，真如果是恶性的话，那么恶性程度是很高的肿瘤，要么就不是恶性而是感染性病变。而你已经做过穿刺，病理是肉芽肿性炎，即便后续再随访他有所增大，肉芽肿性炎也可能会进展的。其次，右肺下叶还有一个实性的病灶，右下这个病灶旁边都有卫星灶，明显是感染性的，且经过随访已经基本吸收消失。这样的话反过来也佐证左上的这个病灶是同样性质的，用感染性病变两侧都能解释、随访有所增大也能解释。结核或者隐球菌不是说一定能够经过血液检查查出来的。第三，年纪轻、多发实性病灶、有的病灶典型是感染性的，那么左上这个病灶同样考虑是同源的，也基本上是感染性的。第四，目前手术肯定不合适，建议继续抗结核治疗，隐球菌方面G试验、GM试验、隐球菌荚膜抗原试验等相关检查都做一下。当然结核相关的化验也要更加全面地来进行，以期找到证据。但是相关化验找不到直接依据，仍旧不能够排除结核或者隐球菌。意见供参考！
后续交流：
感悟：
临床胸外科医生决定手术与否，我想如果真正从患者利益角度出发，肯定不能够动不动切了化验来明确。良性的、风险低的、考虑感染性有可能长期稳定或仍可能吸收好转的，不应该都用切了送病理明确这样的想法来考虑问题。患者自身也不能总是把极小概率的事件当成一定发生在自己身来考虑，从而过于积极的要求进行有创的手术或操作。本例中结友在后续交流中曾经再问我“会不会是小细胞肺癌？”。当然没有病理，我也不无保证说肯定是什么性质，但右侧考虑感染并已经反过来证明是感染，左侧形态、影像特征是类似的，当然要先考虑也是感染。而且结友年轻、女性、无吸烟史，不考虑感染而担心少见的小细胞肺癌，就如出门怕车撞、坐飞机怕失事一样，不能这样来考虑问题的。
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