支气管哮喘（ bronchial ast ma ）简称哮喘，是一种以慢性气道炎症和气道高反应性为特征的异质性疾病 主要特征包括气道慢性炎症，气道对多种剌激因素呈现的高反应性，多变的可逆性气流受 限， 以及随病程延长而导致的一系列气道结构的改变，即气道重构 临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间及凌晨发作或加重，多数病人可自行缓解或经治疗后缓解 根据全球和我国哮喘防治指南提供的资料，经过长期规范化治疗和管理， 以上的病人可以达到哮喘的临 床控制
［流行病学｝
哮喘是世界上最常见的慢性疾病之 一，全 球约有 亿、我国约有 30 万哮喘病人 各国哮喘患病率从 1% 8% 不等，我国成人哮喘的患病率为 1. 24% ，且呈逐年上升趋势 。一 般认为发达国家哮喘患病率高于发展中国家，城市高于农村 哮喘病死率在（ 1. 6 ~ 36 . 7 )/10 万，多与哮喘长期控制不 佳、最后一次发作时治疗不及时有关，其中大部分是可预防的 我国己成为全球哮喘病死率最高的国家之一
［病因和发病机制］
（一）病因
哮喘是 种复杂的、具有多基因遗传倾向的疾病，其发病具有家族集聚现象，亲缘关系越近，患病
率越高 近年来，点阵单核昔酸多态性基因分型技术，也称全基因组关联研究（ GWAS ）的发展给哮喘的易感基因研究带来了革命性的突破 目前采用 GWAS 鉴定了多个哮喘易感基因，如 YLK40 IL6PDE4DJL33 。具 有哮喘易感基因的人群发病与否受环境因素的影响较大，深入研究基因”环境相互作用将有助于揭示哮喘发病的遗传机制环境因素包括变应原性因素，如室内变应原（尘蜗、家养宠物、蜂蜘）、室外变应原（花粉、草粉）、职业性变应原（油漆 活性染料）、食物（鱼 虾、蛋类、牛奶） 、药 物（阿司匹林 抗生素）和非变应原性因 素，如大气污染、吸烟、运动、肥胖等
（二）发病机制
哮喘的发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫－炎症机制、神经调节机制及其相互作用
1. 气道免疫 －炎 症机制
(1 ）气道炎症形成机制 气道慢性炎症反应是由多种炎症细胞、炎症介质和细胞因子共同参与、 相互作用的结果外源性变应原通过吸人 、食 人或接触等途径进入机体后，被抗原提呈细胞内吞并激活 细胞方面，活化的辅助性 Th2 细胞产生自介素 (IL ）如 IL-4 L-5 IL-13 等激活 淋巴细胞并合成特异性gE ，后者结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞 等表 面的 lgE 受体 若变应原再次进入体内，可与结合在 细胞表面的 gE 交联，使该细胞合成并释放多种活性介质，导致气道平滑肌收缩、黠液分泌增加和炎症细胞浸润，产生哮喘的临床症状，这是一个典型的变态反应过程 。另一 方面，活化的辅助性胞分泌的 IL 等细胞因子可直接激活肥 细胞、嗜酸性粒细胞及巨噬细胞等，并使之聚集在气道些细胞进 步分泌多种炎症因子如组胶 、白三 烯、前列腺素、活性神经肤 、嗜酸 性粒细胞趋化因子、转生长因子（ TGF ）等，构成了 个与炎症细胞相互作用的 复杂 网络，导致气道慢性炎症 近年来认识到嗜酸性粒细胞在哮喘发病中不仅发挥 着终末效应细 胞的作用，还具有免 疫调节作用。 Th17 细胞在 以中性粒细胞浸润为主的激素抵抗型哮喘和重症哮喘发病中起到了重要作用根据变应原吸人后哮喘发生的时间，可分为早发型哮喘反应 、迟发型哮喘反应和双相型哮喘反 早发型哮喘反应几乎在吸人变应原的同时立即发生， 15 30 分钟达高峰， 小时后逐渐恢复正 迟发型哮喘反应约 小时后发生，持续时间长，可达数天 约半数以上病人出现迟 发型哮喘
反应
(2 ）气道高反应性（ airway h y peITe s ponsiveness, AH 气道对各种剌激因 子如 变应原、理化 因素、运动、药物等呈现的高度敏感状态，表现为病人接触这些剌激因子时 气道出现 过强或过早的收 缩反应 AHR 是哮喘的 基本特征，可通过支气管激发试验来量 化和评估，有症状的 哮喘病人几乎都 存在 AH 目前普遍认为气道慢性炎症是导致 AHR 的重 要机 制之 ，当气道受到变应 原或其 他剌后，多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，引起气道上皮损害、 上皮 下神经末梢裸 露等，从而导致气 道高反应性。长期存在无症状的气道高反应性者出现典型哮喘症状的风险明显增加 然而 ，出现AHR 者并非都是哮喘，如长期吸烟、接触臭 氧、病毒性上呼 吸道感 染、慢 性阻 塞性肺疾病等也可出现 AHR ，但程度相对较轻 神经调节机制 神经因素是哮喘发病的重要环节之一 支气管受复杂的自主神经支配，除肾 上腺 素能神经、胆碱 能神 经外，还有非肾上腺素 能非胆碱能（ NANC ）神经 系统 哮喘病人 肾上腺素 受体功能低下，而病人对吸人组胶和乙酷甲胆碱的气道反应性显著增高则提示存在胆碱能神经张力 的增加 ANC 神经系统能 释放舒张支气 管平滑 肌的神经介质如血 管活性肠肤、一氮及收缩支气管平滑肌的介质如 神经激肤，两者平衡失调则可引起支气 管平滑肌收缩。 此外，从 感觉神经末梢释 放的 物质 降钙素基因相关肤 、神经激 等导致血管扩张、血 管通透性增 加和炎 症渗出， 此即为神 经源性炎症 神经源性 炎症能通过局部轴突反射释放感觉神经肤 而引起哮喘发作 有关哮喘发病 机制 总结于图 2-4-
｛病理］
道慢性炎症作为哮喘的基本特征，
气道神经调节失衡以及
气道平滑肌结构功能异常
2-4
哮喘发病机制示意图
存在于所有的哮喘病人，表现为气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细 胞等的浸润，以及气道 蒙古膜 下组 织水肿、微 管通 透性 增加、支气管平滑肌痊孪、纤毛上皮细胞脱落、 杯状细胞增殖及气道分泌物增加 等病理改变 若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大 增生、气道上皮细胞黠液化生 上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现
｛｜自床表现］
症状 典型症状为发作性伴有哮呜音的呼气性呼吸困难，可伴有气促 、胸 闷或咳嗽 症状可 在数分钟内发作，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解 夜间及凌晨发作或加重是哮喘的重要临床特征 有些病人尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现，称为运动性哮喘 外，临床上还存在没有喘息症状的不典型哮喘，病人可表现为发作性咳嗽 、胸闷或其 他症状 对以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘称为咳嗽变异性哮喘（ cough variant asthma, CV ）；对以胸闷为唯一症状 的不典型哮喘，有人称之为胸闷变异性哮喘（ c h es t tightn ess variant asthma, CTV ）。 哮喘的具体临床表现形式及严重程度在不同时间表现为多变性
2. 体征 发作时典型的体征为双肺可闻及广泛的哮鸣音，呼气音延长 但非常严重的哮喘发哮鸣音反而帆甚至完全消失，表现为“沉默肺”，是附重的表现 非发作期阳无异常 发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘