【治疗】
一、延缓CRF进展的具体措施
在进入ESRD之前通过合理的内科治疗，可以延缓病情的进展，少数患者可长期维持。早 期预防又称为一级预防，是相对已有肾脏疾患或可能引起肾损害的疾患（如糖尿病、高血压 等）进行及时有效的治疗，防止CRF的发生；所谓二级预防是对已有轻、中度CRF的患者及 时进行治疗，延缓CRF的进展，防止尿毒症的发生。其基本原则为：①积极治疗原发病。 ②消除CRF恶化危险因子。③保护残存肾功能。
1. 积极控制高血压 高血压可加速肾脏病的恶化，可选用钙通道阻滞药、ACEI、a-受体 阻滞剂、B受体阻滞剂，有尿者尚可选用利尿剂。未进入透析阶段患者的目标血压是120~ 130/75 ~80mmHgo
2. 严格控制血糖 目标血糖：空腹5~7. 2mmol/L,睡前6. 1 ~ 8. 3mmol/L,糖化血红蛋 白 ＜7%。
3. 控制蛋白尿 目标值＜ 0.5g/24h。
4. 营养疗法 低蛋白饮食可以缓解残存肾小球硬化和减轻氮质血症，从而延缓CRF进程。 推荐CKD1-4期合并高血压者每天摄入钠盐＜2.4g,胆固醇＜200mg,脂肪〈总热量的30%,碳
水化合物占总热量的50%-60% ； CKD1-2期每天摄入蛋白质1.4 g/kg,磷1.7g,钾大于4g； CKD 3-4期每天摄入蛋白质0.6-0. 8g/kg,磷0.8~lg,钾2~4g。CKD患者应戒烟，但可以少 量饮酒，即女性不超过1个饮酒单位/天，男性不超过2个饮酒单位/天(I个标准饮酒单位含 8-9. 7g酒精.各国标准存在差异)。此外，CKD患者宜每天坚持30分钟的中等强度锻炼，建 议 BMI 维持在 20~25kg/m2o
5. ACEI 和 ARB ACEI和ARB具有良好降压作用，并且可通过扩张出球小动脉降低高滤 过、减轻蛋白尿，同时还有抗氧化、减轻肾小球基底膜损害等作用
如血肌酊>350|imol/L,在未透析的情况下，最好不用ACEI,除非因其他严重情况而必须 应用，要权衡利弊，谨慎选择有高度肾脏亲和力，双通道排泄的ACEI。ACE1药物常见不良反 应为咳嗽和血钾升高ARB无咳嗽不良反应。
6. 其他 减轻肾小管高代谢(碱*药性**、大黄制剂、冬虫夏草制剂等)，纠正高脂血症，减 少尿毒症毒素蓄积(如吸附疗法、肠道透析等)，活血化瘀药，抗氧化剂等，也可能有减慢肾 小球硬化或肾间质纤维化的作用，有待于进一步深入研究。
二、CRF的非透析治疗
1. 纠正水、电解质失衡和酸中毒
(1) 代谢性酸中毒的治疗 口服碳酸氢钠，一般3~10g/d,分3次服。严重者，须静脉滴 注5%碳酸氢钠，并按血气分析或二氧化碳结合力结果调整用量’
(2) 水、钠失衡每日入水量应为前1日尿量外加500mL左右，如出汗多或发热等，可 酌情增加。CRF患者钠摄入量6~8g/d,伴明显钠水潴留者应控制在2~3g/d范围内。也可 用祥利尿剂，嚏嗪类在Ccr<30mL/ (min - 1.73m2)时常无效。合并严重肺水肿急性左心衰 者应及时给予替代治疗，轻度低血钠不必处理，若血钠<130mmol/L且有相应症状时，酌情 补钠。
(3) 高钾血症和低钾血症高钾血症是CRF常见的危急并发症，除控制含钾食物、药物 的摄入，避免输库存血外，可用利尿剂增加排钾；轻度高钾者，可口服降血钾树脂，每次15~ 30g,用水100mL调服,每天1~2次，便秘时可同服20%甘露醇30mLa当血钾〉6mmol/L时： ①纠正酸中毒：静脉予碳酸氢钠10~25gc②祥利尿剂：静脉或肌肉注射咲塞米40~80mg或布 美他尼2~4mg,必要时加量。③对抗钾对心肌的毒性：用10%葡萄糖酸钙10mL静脉注射“ ④降低血清钾：将血浆与细胞外钾暂时移入细胞内，胰岛素加入5%-10%葡萄糖液中静脉滴 注，胰岛素与葡萄糖的比例为lU：(3~5)g°紧急时应血透或腹透排钾
低钾血症可口服橙汁、10%氯化钾等.但应注意尿量，少尿者应慎重。
2. 高血压的治疗 尿白蛋白排泄率(UAER) <30mg/24h的CKD非透析患者，无论是否合 并糖尿病，目标血压M140/90mmHg； 30mg/24h WUAERw30() mg/24h 和 UAER>300mg/24h 的 非糖尿病CKD非透析患者，以及UAER>30mg/24h的糖尿病CKD非透析患者，目标血压W 130/80mmHgo
3.
纠正贫血 贫血对肾脏、心血管和其他脏器均不利，故应及早开始治疗，可应用EPO, 每周80~120U/kg分2~3次皮下注射。纠正贫血的靶目标值为血细胞比容(Het) 33%-36% (Hb为110g/L),维持剂量因人而异，应经常检査血常规和网织红细胞-如EPO疗效不佳时, 应排除缺铁、感染、慢性失血、纤维性骨炎、铝中毒等因素存在。EPO的不良反应主要有高血 压、血钾升高、高凝状态等。血清铁蛋白＜100ng/mL和（或）转铁蛋白饱和度＜20%时，可诊 断为铁缺乏，应补充铁剂。如有叶酸或维生素Br缺乏的依据，即可补充。
4. 低血钙、高血磷与肾性骨病的治疗明显低钙血症与活性维生素D,不足有关，可口服 活性维生素D”每天0.25~0.5财；严重甲状旁腺功能亢进者可用冲击疗法，每次口服 或静脉滴注，每周2~3次，同时口服葡萄糖酸钙或碳酸钙，应严密监测血钙浓度。低血钙抽 搐时， 以 10%葡萄糖酸钙10~20mL静脉滴注。
GFR ＜ 30miy （ min - 1.73m2）时，除限制磷摄入外可联合磷结合剂口服，首选碳酸钙， 随餐服用，每天3~10g,分3次口服。严重高磷血症（＞2.26mmol/L）或钙磷乘积升高（＞ 65mg/dL）时暂停使用钙剂,可短期改服氢氧化铝制剂。
5. 防治感染 预防各种病原体的感染一旦发生感染，及时选择敏感抗生素治疗，需注 意应随CFR调整药物剂量；疗效相近的情况下，选择肾毒性小的药物
6. 高脂血症的治疔积极治疗高脂血症，与一般高脂血症的治疗原则相同开始替代治 疗后，目标值适当放宽，即血胆固醇6.5~7.8mmol/L,甘油三酯1. 7-2. 3mmol/L0
7. 吸附剂治疗 氧化淀粉及其类似制剂、活性炭制剂口服后，能结合肠道内的尿素随粪 便排出以降低尿素氮。导泻疗法（口服大黄制剂、甘露醇）也可增加肠道毒素的排泄。但因 尿素氮非构成尿毒症的主要原因，故该类治疗的意义较局限。
8. 其他 ①合并糖尿病的患者，应注意监测血糖变化，及时调整降糖药及胰岛素的用量。 ②高尿酸血症主张尽量首选非药物治疗，如多喝水、低瞟吟饮食；血尿酸〉600J1H.O1/L （女）， 或＞ 78（）jimol/L （男），应给予降尿酸治疗，首选别瞟醇0. lg,每天1~2次，但应警惕不良反 应的发生，③皮肤瘙痒：控制高磷血症及加强透析，可试用抗组胺药物。
三、肾脏替代疗法
主要包括维持性血液透析、腹膜透析及肾移植。透析治疗CRF的目的是：①延长患者生 命。②有助于可逆急性加重因素的CRF患者度过危险期。③肾移植术前准备，肾移植后发生 急、慢性排异反应，以及治疗失败后的保证措施。
透析的时机尚无统一标准，我国因多数患者透析较晚而影响其疗效。目前认为，GFR ＜5 mL/ （min - 1.73m2）即可开始透析治疗。但因原发病不同而有所区别，如糖尿病肾病患者 应更早透析.一般经饮食疗法、药物治疗等无效，肾衰竭继续发展，每日尿量＜1000mL者， 参考以下指标进行透析治疗：①血肌§f＞707.2jxniol/Lo②尿素氮＞ 28. 6mniol/L0③高钾血 症。④代谢性酸中毒。⑤尿毒症症状。⑥水潴留（浮肿、血压升高、高容量性心力衰竭）。 ⑦并发贫血（血球压积＜15%）、心包炎、高血压、消化道出血、肾性骨病、尿毒症脑病等。
应根据患者情况及当地设备条件选择透析方式（血液透析或腹膜透析）。腹膜透析适合老 年、血液动力学不稳定、血压下降、心力衰竭、有出血倾向者，或血透技术及设备欠缺的医 院，但不适用于有广泛肠粘连者。
移植肾的存活率随着新型免疫*制剂抑**如CsA、MMF等的应用而提高，发展趋势是诱导免疫 耐受而减少排异反应和干细胞移植。
