梁庆伟，解放军306医院，麻醉科
妊娠合并心脏病严重威胁母儿安全，在孕产妇死因中占第２位，而在非直接产科死因中占第１位。所以，孕妇本人、产科医生、麻醉医生均应高度重视此问题。心脏病孕妇的预后取决于：①心脏储备功能；②能进一步加重心脏负担的其它并发症；③医疗质量，心理及社会经济因素也非常重要，并指出心脏病孕妇在整个孕期需得到良好的休息。
孕妇和麻醉医生应了解其心功能以及不同麻醉方法的影响。着重了解如下内容：心律和心率；前负荷；后负荷；心肌收缩力，作为麻醉选择的重要依据。
合并心脏病的剖宫产麻醉选择比较复杂，不仅要以心功能分级作为麻醉选择的指标，还需考虑各种心脏病的特点。如：心功能Ⅰ级患者（肺动脉高压、主动脉狭窄、肺动脉狭窄）可以是椎管内麻醉的相对或绝对禁忌症。而有的心功能Ⅳ级患者如：二尖瓣狭窄伴肺水肿，椎管内麻醉不仅是可供选择的麻醉方法，且可起到治疗作用。主动脉瓣、二尖瓣关闭不全、全身血管阻力降低时有利，二尖瓣狭窄则血容量增加和心率加快时不利。
（１）、局部浸润麻醉 局麻因麻醉不完善，有疼痛刺激及术中牵拉反应，均加重心脏负担，应尽量避免使用。
（２）、椎管内麻醉 区域阻滞麻醉可以有效的阻断剖宫产的应激反应，对合并心脏疾患的产妇有利。麻醉后对阻力血管后负荷的影响较小，但对容量血管的影响较明显，引起回心血量明显减少。对心率的影响取决于全身血管阻力，回心血量的变化等。对于多数患者来说，椎管内阻滞可作为分娩期、分娩后血流动力学波动的一种缓冲，尤其是椎管内的术后镇痛，通过交感神经阻滞可提供有效的治疗作用。椎管内麻醉可有效地阻滞交感神经，使容量血管扩张，减少回心血量，降低前负荷。
①、二尖瓣狭窄：椎管内麻醉对妊娠合并心脏病最有利的例子是二尖瓣狭窄。用肺动脉导管监测观察心功能Ⅲ—Ⅳ级经阴道分娩者，分娩后即刻pcwp平均增加1.3Kpa（10mmHg），而运用硬膜外麻醉者，未见血流动力学明显改变。
正常人二尖瓣区面积为4～6cm2，舒张期跨瓣膜压≤0.66Kpa（5mmHg）。若左房流出道受阻，则需较高的心房压将血液排入左室。当瓣膜区面积缩小到1 cm2需要3.33Kpa（25mmHg）的压力梯度才能维持心输出量。左房压升高可使肺毛细血管压升高，长期严重的可造成肺动脉高压。二尖瓣狭窄患者左室功能一般正常，除有肺动脉高压外，右室功能正常。妊娠可使静脉血回流增加和心率加快，从而损害心功能。合并房颤时，术前应控制其心室率＜110次/分，动脉压维持在13.3 Kpa（100mmHg）以上。
麻醉处理原则：避免心动过速；局麻药中不加肾上腺素；减少疼痛和应激反应；避免增加前负荷，椎管内麻醉使交感神经阻滞可减少前负荷；避免明显降低后负荷。二尖瓣狭窄的病人对突然血液大量回流和外周血管阻力突然显著降低耐受能力很差，应高度重视。
②、二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全时，左心室排空阻力下降，左房返流增加，为维持心搏出量，须增加左室收缩力。发展严重时，左室扩大，肺毛细血管压升高，可发生右心衰竭。如左室功能受损，将出现左室扩张。一般来说二尖瓣关闭不全可以较好耐受妊娠、麻醉和手术。
③、主动脉瓣关闭不全：这类患者在舒张期的返流量与向前搏出量相同。主要代偿方式是增加左室舒张末容量，从而使左室搏出量增加，维持射血分数。早期便可出现左室扩张。随着病程的进展，出现左室功能减退，发生左室扩张和肺充血。
麻醉处理原则：虽然二尖瓣关闭不全和主动脉瓣关闭不全的病理生理及血流动力学的变化不同，但麻醉处理则相似。心率：避免心动过缓，应及时治疗心房纤颤，由于较快心率有助于二尖瓣关闭不全患者维持心输出量，主动脉瓣关闭不全患者舒张期血液返流减少。前负荷：应减少前负荷，以减轻左室过度扩张，交感神经阻滞可减少静脉血回流，尤其在子宫收缩期和胎儿娩出后。后负荷：应降低后负荷以减少返流。心肌收缩力：避免任何原因抑制心肌使其收缩力减弱，慎用吸入*醉药麻**，因这类患者对吸入*醉药麻**十分敏感。笑气加肌松药的方法可使外周血管阻力增加，应避免。选用椎管内麻醉最合理。
（３）、椎管内麻醉的相对或绝对禁忌症 包括应用抗凝药物、肺动脉狭窄、主动脉、左向右或右向左分流伴明显血流动力学损害、原发性和继发性肺动脉高压，肥厚性心脏病等。
①、应用抗凝药：由于妊娠子宫压迫下腔静脉，使椎静脉怒张起到侧支循环作用，硬膜外腔血管丰富，穿刺易出血，应用抗凝药者可引起硬膜外腔血肿，因此绝对禁忌用椎管内麻醉。如可以中断应用肝素12h，凝血功能指标在正常范围，则亦可选椎管内麻醉。常规服用小剂量阿斯匹林，化验凝血五项正常者，可不停药实施常规麻醉。应用其它口服抗凝药的患者需停药7～10天，才能使凝血机制恢复正常，而在这期间，也应禁用椎管内麻醉。为避免胎儿和新生儿出血，应在妊娠33周时将口服抗凝药换成肝素，皮下给予肝素5000u，每8小时一次，维持激活部分凝血酶原时间（APTT）和凝血时间（TT）在对照值的2.5倍，手术当天停用首次剂量，胎儿娩出后8～12小时再用。该类病人椎管内麻醉慎用。
②、原发和继发性肺动脉高压：原发性肺动脉高压患者在妊娠后期（后3个月）和分娩后母亲的死亡率为40%～60%。血流动力学的特征包括肺动脉压（PAP）超过4/2kpa(30/15mmHg)或肺动脉平均压（MPAP）超过3.3 kpa（25mmHg），右心肥厚，最终发展为心衰伴低而固定的心输出量。
麻醉处理原则：ⅰ、应避免因二氧化碳分压升高、低氧、酸中毒、应激、疼痛造成继发性肺血管阻力升高。ⅱ、避免血流动力学的剧烈改变，尤其是全身血管阻力、静脉回流的显著下降。麻醉方式应首先考虑全身麻醉。
当怀疑为继发性肺动脉高压时，应考虑二种情况：若因获得性瓣膜（多见于二尖瓣病变）引起，肺动脉高压形成较晚，且为良性过程。该类患者通常是肺充血状态伴静脉高压，应用椎管内阻滞可减少回心血量而对患者产生有益影响。对已出现肺小动脉性高阻力情况者，应选择全身麻醉。
③、肺动脉瓣或主动脉瓣狭窄：早期病变为右心室或左心室肥厚，顺应性下降，收缩容量较固定，因此为维持心输出量，必须维持足够的静脉回流。剖宫产可选用全身麻醉。
④、肥厚性心肌病：其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，顺应性下降，不能耐受前负荷和后负荷的明显降低。可选用全身麻醉。
⑤、左向右分流：室缺、房缺、动脉导管未闭可伴有左向右分流。小量分流不会引起血流动力学明显变化，可以选择椎管内麻醉。如缺损大，肺血流明显增多，可发展成肺动脉高压。若形成肺动脉高压（Eisenmenger’s综合征），则可发生右向左分流或双向分流，剖宫产宜选择全身麻醉。
⑥、右向左分流：法乐氏四联征是其代表。法四包括：肺动脉狭窄；右心室肥厚；主动脉骑跨；室间隔缺损。如前负荷、后负荷下降则进一步增加右向左分流，剖宫产选择全身麻醉。对已经手术纠正，分流关闭的患者可选择椎管内麻醉。
⑦、心肌梗塞：母亲的死亡率可达30%～40%。心肌梗塞发生在妊娠早期和中期较发生在后期预后为好。所有产科与麻醉操作应推迟至急性心梗2周后进行。椎管内阻滞有助于降低应激反应，避免额外心脏做功。全麻时气管插管引起应激反应可导致严重后果。应持续、严密的心电图监测，以及时发现心肌缺血，立即给予硝酸酯类治疗。如心功能良好可用椎管内阻滞，如心功能严重受损，剖宫产应选用全麻。
上述几种心脏病，不能耐受回心血量的锐减，前、后负荷的明显降低。传统观念，椎管内麻醉为其相对或绝对禁忌症。随着麻醉技术的不断发展，围麻醉期容量治疗的合理应用，只要能保证患者血流动力学的平稳，就可以选择椎管内麻醉。
（４）、妊娠合并心脏病患者的全身麻醉 阿片类药作为全麻基本用药，可给这类患者提供较为稳定的血流动力学。适宜的诱导药为依托咪酯、瑞芬太尼、万可松，靶控输注瑞芬太尼，异丙酚维持麻醉，尽量避免应用吸入*醉药麻**。必须指出的是全身麻醉不如椎管内麻醉可提供围手术期血流动力学的适应作用，需依靠血管活*药性**物降低前负荷（硝酸甘油）或降低后负荷（硝普钠）来调控。
国内资料显示：在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遗症的剖宫产，多数在硬膜外麻醉下可以完成手术。硬膜外阻滞可以降低外周阻力，减轻心脏负荷。但应严格控制麻醉平面，上界不宜超过T6。先心病、瓣膜病产妇剖宫产硬膜外麻醉与手术过程中心律失常率低于心肌炎后遗症的产妇，后者房性和室性异位心律较多。一旦各种病人发生心律失常，麻醉医生都会进行及时、有效的处理。
