2021-08-21江西省精卫中心 郭中孟 编译
晚年精神障碍的诊断和治疗
大多数精神障碍出现在青少年或年轻人身上，但也有一些发生在晚年。
如何识别和治疗晚年精神障碍呢？
虽然精神障碍通常在生命早期出现，但也可能在老年患者中首次出现。这些病例提出了特殊的挑战。晚年精神障碍的发病率和死亡率明显高于年轻人。此外，当向老年人开抗精神病药物时，不良反应的发生率更高。但一旦临床医生确定了问题的根源，他们有一系列潜在有效的治疗选择。
原发性和继发性疾病
识别晚年精神病性障碍时，必须区分原发性精神病性障碍和继发性精神病性障碍。原发性精神病性障碍一词描述了精神病性症状是疾病主要临床表现的情况。原发性精神病性障碍包括精神分裂症谱系、抑郁症（MDD）和具有精神病性特征的双相情感障碍。
继发性精神病性障碍是指精神病是继发的或相关症状，而不是疾病的核心临床特征的疾病。继发性精神病性障碍的例子包括谵妄、神经认知障碍、滥用药物或处方药物所致精神病，或内科或神经疾病所致精神病。现有证据表明，在老年人中，约60%的病例为继发性障碍。
诊断
详尽的病史，包括来自旁系来源的信息，有助于区分主要和次要原因。急性或亚急性症状发作可能提示出现谵妄或物质或药物诱发的精神病。隐匿性症状的出现可能提示原发性精神病性障碍，如精神分裂症谱系障碍。
提示继发性精神病性障碍的特征包括症状出现的非典型年龄、视觉幻觉独立于听觉幻觉出现、无精神病史或无家族病史的个体出现精神病性症状、体检发现异常、，或使用处方药或滥用非法药物的证据。该图描述了晚年精神疾病的检查。
图1. 晚年精神疾病的检查
探索治疗策略
对于继发性精神病性障碍，初始治疗包括查找可能的原因，包括停止违规药物或滥用药物，或治疗潜在的内科或神经疾病原因。对于对这些策略无反应的精神病性症状，药物治疗至关重要。老年人应谨慎服用抗精神病药物，因为长期服用可能会造成严重的副作用。 现有指南建议短期服用抗精神病药物治疗精神病症状。 在开始使用抗精神病药物治疗之前，临床医生应始终进行风险效益分析，牢记患者的身体状况和合并疾病。以较低剂量开始用药（ 成人起始剂量的1/4至一半 ）并 逐渐滴定至最佳剂量 可能会降低不良反应的发生率。
现有证据表明利培酮和奥氮平可能有助于治疗老年精神分裂症 。一项随机对照试验研究对诊断为极晚发性精神分裂症的患者每天服用100mg氨磺必利（美国不提供）进行评估后发现，与安慰剂相比，BPRS量表有显著改善。也有一些证据表明在患有精神分裂症的老年人中使用帕利哌酮。 专家共识指南建议使用利培酮（1.25mg-3.5mg/d）作为老年精神分裂症患者的一线药物，其次是喹硫平（100mg-300mg/d），奥氮平（7.5mg-15mg/d），或阿立哌唑(15mg-30mg/d)。 在患有精神病性障碍的老年人中使用氯氮平的支持率很低，可能是由于其显著的副作用。
在患有精神病特征的MDD的老年人中，与奥氮平或安慰剂治疗相比， 奥氮平和舍曲林联合治疗在治疗期间的缓解率较高，具有良好的耐受性。 在对评估痴呆患者使用抗精神病药物的荟萃分析的系统评价中，研究人员发现抗精神病药物在治疗精神病、攻击性，这些药物的使用通常受到不良事件的限制。研究人员指出，抗精神病药物的使用应保留在对非药物治疗策略没有充分反应的严重症状上。
一项对外科和内科患者谵妄预防和治疗进行评估的荟萃分析发现，抗精神病药物在治疗谵妄方面的疗效有限。对于因痴呆症而出现严重精神病的老年人使用抗精神病药物也存在重大争议。美国食品和药物管理局（FDA）有一项限制性研究警告：老年痴呆症患者使用抗精神病药物与死亡风险增加之间存在关联。此外，在该患者群体中使用抗精神病药物会增加脑血管不良事件、代谢副作用和肺炎的风险，与未服用这些药物的年龄匹配的对照组相比。
临床上应尽快停用抗精神病药物，以避免对老年人产生严重不良影响。然而，关于停用的数据有限，尤其是精神分裂症患者。只有在满足以下3种条件中的一种或多种时，才应谨慎尝试在老年人中停用抗精神病药物：（1）患者对这些药物没有充分反应；(2）这些药物产生了无法忍受的不良反应；或（3）患者已证明长期临床缓解。当由于持续的精神病症状而无法停用这些药物时，应尝试将药物剂量降至最低有效剂量。
双侧电休克疗法与抗精神病药物联合使用，对老年精神分裂症患者是一种安全有效的治疗方法，尤其是对出现紧张症、攻击性或急性自杀状态的患者，或当出现急性症状时。
现有的数据表明患有精神病性障碍的老年人的认知行为社会技能培训（CBSST）、功能适应技能培训（FAST）、支持性就业、社会技能培训和预防性保健计划的有效性。此外，与传统的职业康复计划相比，接受支持性就业的老年精神分裂症患者的工作成果更好，生活质量更高。该表描述了对晚年精神病性障碍的进一步治疗。
表1.老年精神疾病的治疗
结语
大多数晚年精神病患者可能是由于潜在的内科或神经疾病和/或药物或非法药物的影响而发生的。通过全面的病史、全面的精神状态检查、重点体检、适当的实验室数据或影像学研究，以及对难以诊断的病例进行正式的神经心理学评估，可以区分原发性和继发性原因。
鉴于老年人服用抗精神病药物的严重不良反应，包括痴呆患者死亡风险的增加，老年人服用抗精神病药物充满了风险。 建议老年人以最低有效剂量和最短时间服用抗精神病药物。
及早发现并迅速消除或治疗精神病的次要原因将减少易受伤害的老年人的过度痛苦。心理社会治疗在老年人原发性精神疾病的治疗中被发现是有效的。未来的研究应该集中在危险因素、神经生物学和晚年精神病性疾病的治疗上，以便我们更好地理解和治疗这些不同类型的疾病。
Tampi博士是阿克伦总医院克利夫兰诊所精神病学和行为科学系教授兼主席，克利夫兰诊所精神病学和心理学系老年精神科主任。
参考文献：共30篇（略）