松山医话医案集锦
Spring, not as passionate as summer
本作品为刘松山医师原创，如需转载，请注明出处。
出门诊时来了一位中年患者张女士，刚在某三甲医院确诊为“慢性淋巴细胞白血病/小B细胞淋巴瘤（CLL/SLL）”简称“慢淋”，这是一种并不危险、发展缓慢、生存期可以很长的慢性或者称惰性的血液肿瘤。
说它慢、说它惰，指的就是其肿块的发展、病情的衍变慢得如懒人一般的惰性十足，所以它虽然属于血液肿瘤却通常不会发难、不会发飙来惹事生非。但是它又是一个非常阴险的小人，在于虽然它不声不响、不给人以恐吓，但是它的发展虽慢虽懒却是悄无声息又可能会持续发展的。当你认为它没事的时候它就是没事，当你认为它真的没事的时候，它就真的会来事。何以理解？是因为它静止的时候倒还无所谓没有什么症状、没有什么异常，当它某个阶段出现了、启动了病情发展的时候，却如鬼子进村无声无息，而在你认为没有问题的岁月里冷不丁地突然长出个很大的淋巴结，到处都发现淋巴结。
曾经有一位多年慢淋的患者，在长达两年的时间里面没有什么特别的症状和不舒服，他在这两年的时间里就大意了、放松了警惕而任何检查都不做，直到有一天突然出现腹痛腹胀、便秘几天解不出来大便，腹胀如鼓难以忍受。结果到医院打了个CT，原来是腹腔内的当初非常细小的、微不足道的淋巴结长得多了、大了，其中一枚淋巴结大约七八公分堵塞了肠道，引起了肠道不通而大便不通无法排泄，因此出现了突然的肠梗阻的情况。后来经过血液科的专科评估、规范治疗才解除了麻烦，回归了正常生活。
所以，有的肿瘤其实很懒却不一定是永远懒惰，时刻盯住它、经常检查它是必须的动作与专业的素养。在不该害怕的时候处之泰然，在寂静无声的时候时不时小心它出来作祟。
通常对于这种惰性的慢淋，应该每3个月检查一次体表的彩超，因为这个病的发展就是可能在体表部位的颈部、锁骨上、腋窝、腹股沟等处会发现摸得到的、不痛的淋巴结的长大，有的时候是一个地方长一颗淋巴结，有的时候是多个地方长多个淋巴结。当然也有的时候会没有体表的淋巴结长大，但是在体内的如腹腔里面长出上述那位患者那样的肿大甚至很大的淋巴结出来，从而影响胃肠道的功能、影响消化和排便，这种情况就需要通过腹腔CT才能发现，所以每半年还要进行相应的CT检查就是为了发现长在腹腔里面的淋巴结的进展与长大。
当发现有这些淋巴结的长大，而且长大到一定的程度时就需要血液科的医生来进行相应的治疗和处理。当然，如果没有这些体表的、体内的淋巴结长大，但是有了血常规中的贫血、血小板减少、白细胞减少或者脾脏长大之中的任何一项异常，也是需要接受血液专科处理的。
除了上述的表现和意外，平时这个慢淋是相当安全甚至不用管它的，因为要管它就需要化疗而要动用化疗的*器武**，虽然能够对疾病的发展和淋巴结的肿大有一定的治疗和改善，但是同时也会对身体造成损害，引起疲倦乏力、血细胞的减少等等。所以通常西医大夫都会给患者交待不用管它，等它有了一定的发展、淋巴肿块有一定的长大、病情有一定的变化之时，才到医院进行相应的治疗甚至化疗，化疗当然是要么花钱费用不少，要么治疗伤身又害己。于是专业的医生在没有发现疾病有足够的治疗指征时，通常会告诉患者观察、等待，等到什么时候呢，等到疾病需要化疗、不得不化疗、比当初更加的典型或者有一定的身体影响了，就可以动手治疗或者化疗了，而在这之前，医生通常是不管它的。
话又说回来，这不过是西医大夫的处理方式 ，因为一动手一治疗就有可能伤筋动骨所以往往只看着它、盯着它而称之为“观察、等待”。但是中医大夫却不是这样看问题的，因为中医没有慢淋的说法、没有惰性的说法，而把包块、肿瘤、淋巴结的长大归之为中医的痰瘀互结、气血雍滞的中医病因病机。
俗话说不通则痛、痛则不通，说的就是这些包块如果堵塞了机关要道比如肠道，那是会出现疼痛如上述的患者。所以活血化瘀，这个概念和用药在绝大多数西医院也有，加上行气止痛、软坚散结、化痰行滞都是用于这类无论良性还是恶生的包块的常用中医治疗方法。它的作用就在于可以大事化小、小事化了而消散于无形。
古代中医没有现代西医的疾病说法，但是却有对此类病证的认识和治疗。何必要等到包块和瘤块长大了才治疗呢，医学上不是说早诊断早治疗吗，为啥现在发现了包块和淋巴结却又要等等它、观察它，是不是长得足够大、大到可以给予治疗，为什么现在不可以呢。因为西医有标准，不够大就不能治疗，因为化疗药伤身，这也对那就不治疗吧、观察吧。那么中医正好在这个时候能够发挥作用，通过上述的、常规的中医认识与治疗，无论多么小的、大的、凶的不凶的包块，都可以施展拳脚给予中药的治疗以“包包散、包包散，包包小包包小”的策略，至少是如果能够防止进展、防止长大、永远不长大、永远维持现状，或者又真的缩小了那不就更好而万事大吉了吗。这就是中医治未病的理念与方法，中医就是要防止疾病发展而控制在未长大和加重的阶段。
除此之外，除了包块与淋巴结，通常慢淋患者还有一些其它的身体不适，如潮热、盗汗、口干、口苦、便溏、腹胀、失眠、乏力、腰酸......，等等西医望尘莫及、中医能够归类及辨证治疗的症状，也正是中医的强项而需要与针对淋巴结包块的药物同时、联合分析与辨证，这就是中医的思路与治疗方法，可以说指东而打到西，治南而北竟愈的情况并非天方夜谭。
话又说转来，患慢淋的张女士在西医院就诊时听西医大夫简单说了几句就被吓住了：“你这个病现在没得啥子药可以医，暂时不管它，等有了指标（异常）再说。你现在就回去算了，活个5、6年没啥问题，回家后好好休息吃好点，先观察到再说！”然后就几句话把患者给打发了。张女士看出来了医生不想多说话，就在临走时还心有不甘地多问了一句，“那医生西药没有啥子药，可不可以去吃中药呢？“，”中药啊，中药医不到的，中药有啥用哦！“西医大夫回绝得很爽快，完全想都不想就直接给张女士怼回去了，也就灭掉了患者最后的希望。
话说到这里，其实西医大夫由于不懂中医、不了解中医的治病方法也就罢了，但是这不懂装懂的西医大夫如此污蔑中医却被张女士患者得出了另一番误读，她的理解可不是西医大夫讲的暂时不必用西药治疗、中药也没有药可医，而是理解为得了不治之症而西药、中药都没有药可以医了，绝症已然快没救了也就离死不远了，医生都认为没有医头了让她回去等死吃好点嘛，患者就是这么简单的认为，不就是那个意思啊还有啥其它意思。
之后的几天里张女士都心神不宁、垂头丧气还失眠多梦、夜不能寐，好不容易在多方打听偏方的情况下打听到刘医生我是治疗血液肿瘤的“砖家”，于是托人好不容易一周前才挂上了今天的门诊号，当然是结尾造近中午的时候才排队进来看病。进得诊室就听到张女士就唉声叹气，声音也不是很大因为不久前才诊断了肺腺癌作了手术切除，术中影响了声带喉返神经就说话沙哑了，手术医生说两三个月后就会好起来让她慢慢等。
虽然不怎么说得出来话来但是侧耳细听还是虽然声音嘶哑也能够知道事情与疾病的来龙去脉：2021年4月张女士体检查出了肺部有一个0.6公分的小结节，医生让等待观察。3个月后复查时说长到0.8公分了需要需要手术切除，切除后的病理结果诊断为肺腺癌，医生说切了就没事了还是早期的，并告诉她可以吃点中药来调理。手术后过了20多天还在休养中，发现脚上长了几颗针尖样大小的出血点就去看血液科，一检查居然诊断为“慢淋”白血病。一听说得了白血病那不把张女士吓了个半死，真有种刚出狼窝又入虎穴的绝望感。
就血液专科来说那慢淋不过是慢性、惰性的血液肿瘤而根本不必太担心也并不危险，但是之前的西医大夫一番说词与轻松却给张女士造成了极大的心理负担和压力，居然这回又让她观察、等待，那要又有了问题咋办？没待我把话问清楚她就又说了一大通话：“刘医生，我刚才在外面排队侯诊的时候双脚就一直在打抖，昨晚上也一夜没睡好觉没睡着。”她反复说了几次她不想死还没活够，“现在怕死得很啊、还能活好久啊。“于是终于明白张女士现在已经当我是救命稻草了，看中医就是死马当活马医了，这段时间一直以为她快死了！
搞清楚来意的那一刻心里好笑死我了，真是天下之大奇事不断！
我干这医疗行业治病看病见了无数的患者，这次也算是行医生涯中脑洞大开的一次，虽然曾经见识了不曾见到奇奇怪怪的门诊轶事，今天也算是锦上添花增长了见识中的见识，一种新的花样与思维慢慢如水中漪涟般向四周散而传向了远方。真还不知道患者的心思与想法还有远超出医生认知边界、医生也完全想不到梦不到的千奇百怪之不可思议之怪论奇谈。当然知道了原委之后，就把这病的轻重、现实、中医、检查等等重点给张女士简述了一通，然后她才心情大开、轻松起来。不是么，当年的宋庆龄女士不也是慢淋么，她活了90多岁！
所以啊，就诊过程中患者对于医生的意思、对话、微笑、不语、沉默、指责、表情、停顿、思索，其实都有着自己的理解、盘算、猜测甚至诸多不安的理解。
由于门诊时间有限、医患对于疾病与医疗知识的根基不对等而无法实现医患的交流对话与咨询，当然也与处方与咨询本就是不同的两个层面与内涵的工作有关，也就很难不发生因为交流不畅、理解不同、认知不足，而在极其有限的诊疗时间中出现必须是详细咨询、细谈慢讲才能够说得清道得明的病情与理解，至于由此产生的很多不快或者误解有的时候真的是无法避免与防范。在当今几乎所有的人满为患的专家处，患者是收获不到详细、安心、充分的病情解读与诊疗体验的，这也是国内医疗大环境与患者就医需求无法满足的真实现状。开处方走人是医生的想法，因为说得再多只要病情不改善不减轻说再多也没有用，因为患者永远是心焦着急的；既开处方还要十足的全方位了解是患者的想法，因为看病就是想搞清楚这病是咋得的、要医多久，因为想知道。
目前这对矛盾的困局无法破解，只有在诊疗的有限时间里，医生能够尽量把关键字词、交待简短而一目了然地说清楚，这就要求患者其实要仔细听而绝不能自管自己着急而说话像竹筒倒豆子一样的，因为听医生讲、听医生问，是远远比自己讲、自己说更重要得多得多的事情。否则医生不想讲了、医生不交待了，那患者就诊的重点也就失之交臂了。在关键性的、常识性的问题与疑惑面前，理解的偏差有时就在那一念之间的不对称与认知偏差的两重天里，真正是差之于毫厘而失之千里之外矣！
