让你更懂肿瘤治疗 放疗学园 2023-10-22 11:30 发表于北京
脑胶质瘤是起源于脑神经胶质细胞的肿瘤，是最常见的颅内恶性肿瘤，约占所有脑肿瘤和中枢神经系统肿瘤的30％，以及所有恶性脑肿瘤的 80％。具有发病率高、复发率高、死亡率高和治愈率低的特点。世界卫生组织将胶质瘤分为Ⅰ~Ⅳ级，级别越高，恶性程度越高。
本文为大家介绍高级别与低级别脑胶质瘤的治疗原则与放疗原则，仅供大家学习参考。 如果您对本文内容有其他补充或者建议，欢迎文末留言。
1 低级别胶质瘤
由于低级别胶质瘤惰性的自然病程，目前对小而无症状低级别胶质瘤是否需行手术治疗，术后是否立即进行放疗或延迟行放疗方面，尚存在争议。
证据支持在手术安全的前提下，最大程度切除肿瘤可增加无进展生存。手术切除范围可能是生存的独立预后因素。
EORTC 22845 试验研究活检术后或次全切除术后 311 例患者，比较术后立即行 54Gy 放疗与进展后再行放疗，结果术后立即放疗可显著延长患者无进展生存（中位时间 4.5 年与 3.7 年），降低癫病发作，但总生存时间相同（7.4 年与 7.2 年）。由于总生存未能获益，推荐术后是否进行放疗应根据患者预后因素进行个体化处理，这些预后因素包括：复发或进展、年龄≥40岁、肿瘤>6cm、肿瘤越过中线、病理为单纯星形胶质细胞，持续疾病相关神经症状（癫痴等）或 MIB-1 指数大于 3%。
低级别胶质瘤目前放疗标准剂量为 50.4-54Gy，每次 1.8~2.0Gy，提高放疗剂量生存未获益。
EORTC 22844 试验研究比较了活检或术后放疗剂量 59.4Gy（每次 1.8Gy）与放疗剂量 45Gy (每次1.8Gy），结果显示两组之间无显著差异。NNCTG/RTOG/ECOG 多中心研究比较了放疗剂量 64.8Gy与50.4Gy，结果高剂量组生存未能获益，但增加了放射性脑坏死发生率（5.0%与 2.5%）。
由于目前无循证证据证明，低级别胶质瘤术后化疗明显延长生存。故 RTOG 98-02 对预后较差患者（年龄≥40岁，次全切除/仅行活检)进行术后放疗（54Gy，1.8Gy/次）联合 6 周期 PCV 化疗（丙卡巴肼、洛莫司汀、长春新碱）与相同放射剂量单纯放疗相比较，结果术后放化疗提高无进展生存。
RTOG 0424 II期临床试验研究成人高危低级别胶质瘤患者放疗（54Gy，每次 1.8Gy）同步口服替莫唑胺治疗疗效，入组条件至少包括以下危险因素中的3个：年龄 ≥40 岁，肿瘤最大直径 ≥6cm，肿瘤越过中线，星形细胞类型，术前神经功能状态评分>1分，其研究结果显示：3年OS为73.1%显著高于历史数据中采用单纯放疗的54% (p<0.001) 。
EORTEC 2203 Ⅲ期临床试验研究对符合条件的低级别胶质瘤患者进行单纯放疗（50.4Gy，每次1.8Gy）与单纯口服替莫唑胺治疗疗效比较。这些患者至少具有以下一项因素：年龄≥40岁、影像证实疾病进展、新发神经症状或神经症状较之前明显恶化（除局灶性损害等引起的癫病发作）、颅内压增高的体征、精神障碍或难治性癫痢。截至目前，尚未看到研究结果发布。
推荐毛细胞性星形细胞瘤患者仅在肿瘤残留并伴有症状或肿瘤进展不能切除时进行放疗。
对低级别胶质瘤肿瘤完全切除，术后 48 小时内MRI检查术前 FLAIR 异常信号完全消失者推荐进行观察。而年龄 ≥40 岁患者可考虑行个体化放疗。 低级别胶质瘤患者肿瘤残留或进展是放疗适应证，特别当患者肿瘤不能安全进行全切除时；这些患者也可参加化疗临床试验。
2 高级别胶质瘤
目前对高级别胶质瘤初始治疗标准是最大限度地安全切除肿瘤。胶质母细胞瘤标准治疗方法是术后同步放化疗后行辅助化疗，而其他高级别胶质瘤处理尚无定论。
目前高级别胶质瘤放疗标准剂量是 60Gy，每次 2Gy，提高剂量生存不能获益。
Ⅲ期临床试验已证实，放疗同步及辅助口服替莫唑胺治疗胶质瘤较单纯放疗生存获益。放疗联合替莫唑胺治疗2年总生存率为 27.2%，3年为 16%，4年为12.1%，5年为9.8%，而单纯放疗分别为10.9%、4.4%、3.0%与1.9%，所有不同预后亚组及年龄在 60~70 岁患者联合替莫唑胺治疗生存均可获益。MGMT 启动子甲基化是替莫唑胺治疗结果判断及治疗获益最重要的因素。递归分制分析法（RPA）显示MGMT 启动子甲基化在所有患者中均具有预后意义，放疗联合或不联合替莫唑胺治疗的胶质母细胞瘤的患者，特别是Ⅲ和IV级患者，也具预后意义。
目前正在研究，初诊胶质母细胞瘤使用替莫唑胺剂量密集方案（口服7天，休息7天，每天 150mg/m²）和低剂量密集方案（口服 21 天，休息7天，每天100mg/m²）治疗。
2011年 ASCO 会议上报道了RTOG 0525 试验结果摘要，其结果显示，同步放化疗后辅助替莫唑胺剂量密集治疗方案较标准方案（5天口服治疗，28 天为一个治疗周期）无获益。
在长期的比较研究中发现，高级别胶质瘤放疗使用调强放疗优于三维适形放疗。近期系统综述表明，“剂量浴”理论不真实，因为所有调强放疗技术（VMAT、IMRT等）具有相似的剂量分布特性。
高级别胶质瘤调强放疗可提高靶区剂量适形度，更好地避开周围重要组织，且不增加受到低剂量照射的正常组织的总剂量和体积。
间变性胶质瘤目前一线标准治疗是放疗或化疗。 间变性胶质瘤化疗的作用及时间顺序尚无定论。间变性胶质瘤患者经过选择可行 PCV 方案 （丙卡巴肼、洛莫司汀、长春新碱）化疗或替莫唑胺作为术后首选治疗，或放疗后辅助治疗。
根据 EORTC26951 研究结果显示，间变性少突胶质细胞瘤当前的标准一线治疗是放疗加辅助 PCV 方案化疗。RTOG 94-02 亚组分析意外发现，1p/19q 缺失的间变性少突星形细胞瘤，新辅助 PCV 方案化疗和放疗可能是特别有效的治疗方法。
NOA-04Ⅲ期临床试验在病例数量有限的初诊进展期间变性胶质瘤中，对放疗后化疗（PCV 方案或替莫唑胺）或化疗后再行放疗的有效性及安全性进行了比较。结果发现，间变性胶质瘤先行放疗或先化疗治疗结果相似，治疗失败的中位时间先化疗为 43.8月，先放疗为 42.7 月；无进展生存先化疗为 31.9 月，先放疗为30.6月；4 年生存率先化疗为 64.6%，先放疗为 72.6%，但 PCV 方案化疗较替莫唑胺治疗毒副作用大。IDHI 突变是间变性胶质瘤一个新的预后更好的因素，较 1p/19q 缺失或 MGMT 启动子甲基化对预后的影响更大。手术切除范围是重要的预后因素。间变性少突胶质瘤和少突星形细胞瘤较其他间变性胶质瘤具有相同甚至更好的预后。
EORTC 开展的一项Ⅲ期临床试验（CATNON 组间试验），该试验对无 1p/19q 缺失的间变性胶质瘤行同步和辅助替莫唑胺化疗，目的是评估放疗同步每日口服替莫唑胺治疗能否提高总生存。此外还观察替莫唑胺辅助治疗与否对生存的影响。CATNON试验表明，辅助替莫唑胺对 IDH1 或 IDH2 突变型间变性星形细胞瘤患者有临床获益，主张12个周期的辅助替莫唑胺治疗 IDH1 或 IDH2 突变间变性星形细胞瘤。
备注
本文旨在为医疗卫生专业人士传递更多医学信息，并不构成任何诊疗依据，内容仅供参考。
作者
[美]K.S.克利福德·查奥（参考文献，略）