来源：医格（yigemed）
作者：杨晨光，北京医院心内科
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心房颤动是临床上最常见的心律失常之一，我国房颤流行病学研究结果显示，中国房颤患病率为0.77%。而且，心房颤动患病率随年龄逐渐增加，在我国，80岁以上人群房颤患病率可达7.5%，而国外资料也显示房颤患者中，65-85岁的老年人群可占到约70%。
房颤最常见的并发症是栓塞性脑卒中，其致死率、致残率高，因此，抗凝治疗是心房颤动患者卒中预防的关键手段。由于房颤−老年−卒中之间的密切关系，对于年龄＞65岁的老年房颤患者如何制定抗凝方案至关重要。
下面笔者从四个方面谈一谈对老年房颤患者制定抗凝方案的策略。
一、血栓栓塞风险评估
房颤患者抗凝治疗的方案选择是根据患者的基线特征对其进行危险分层。其中，年龄始终是危险分层的一个主要参考因素。以往，多采用更为简单的CHADS2评分；目前2012ESC、2014AHA/ACC及2014NICE均建议调整为CHA2DS2-VASc评分（表1），将“年龄大于75岁”定义为房颤患者卒中的主要危险因素，分数越高，房颤卒中风险增加。
其中，前者用于识别真正低危的心房颤动患者，避免过度抗凝治疗，而后者则可以更好地识别高危的心房颤动患者作为抗凝治疗的对象。欧美国家广泛认为CHA2DS2-VASc评分能够更为精确、严格评估房颤患者血栓栓塞危险分层，对于CHA2DS2-VASc评分≥2分的患者，明确建议口服抗凝药。但毕竟CHA2DS2-VASc评分基于欧洲人资料，且对于老年患者，抗凝治疗获益的同时，出血的风险也在增加。因此，在确定老年房颤患者是否进行抗凝治疗前应充分评估获益风险比。
二、出血风险评估
目前，各版房颤指南均推荐使用HAS-BLED评分（表2）评估新房颤动患者的出血风险。其中，HAS-BLED评分0-2分属于出血低风险患者，评分≥3分者出血风险增高，应定期复查，并努力纠正可逆的出血危险因素。但是，HAS-BLED评分增高并不应该视为抗凝治疗的禁忌症。
三、老年房颤患者抗凝现状
目前抗凝不足/不充分的问题仍普遍存在，在老年人群中尤其突出。据报道，我国房颤患者华法林使用率仅为2%，而住院患者中华法林使用率仅为6.6%。
老年房颤患者是卒中的高发人群，是抗凝治疗的主体，但在临床实践中这部分人群的实际抗凝率更低。导致老年房颤患者抗凝治疗不足的原因是多方面的，包括家属及患者因素、临床医师决策等。
四、抗凝药物选择
1.传统抗凝药物—华法林
我国研究表明，华法林治疗可使房颤患者发生脑卒中的相对危险性降低64%，每年发生脑卒中的绝对危险性降低2.7%。但应用华法林治疗过程中中断用药或INR低于目标值的房颤患者，卒中风险升高。故而华法林应用于老年房颤患者时，需密切监测INR，使抗凝治疗维持在最佳的强度。
但对于老年房颤患者，华法林最佳的抗凝治疗强度，仍存在争议。我国老年房颤诊治专家建议（2011年）指出，年龄＜75岁的房颤患者INR值最佳为2.0～3.0，但年龄≥75岁的老年房颤患者，INR最好为1.6～2.5。
之所以采取低强度抗凝，因为老年房颤患者使用华法林抗凝出血风险明显增高。除外患者本身年龄因素外，尚有其他影响因素：（1）药物影响：如抗血小板药物。研究表明，联用阿司匹林和华法林是单独使用华法林抗凝出血风险的1.8倍；而阿司匹林、氯吡格雷和华法林联合抗凝相比单独应用华法林，抗凝出血风险增高2.7倍。（2）食物影响：老年人咀嚼能力下降，饮食结构中绿色蔬菜等富含维生素K的食物摄入量减少，也造成了老年人对华法林相对敏感。（3）INR定期监测：老年人由于行动不便等因素不能按医嘱定期监测INR值，多不能保证INR在最适宜的抗凝区间。
2.新型口服抗凝药（NOAC）
NOAC主要包括直接凝血酶*制剂抑**达比加群以及直接Xa因子*制剂抑**利伐沙班、阿哌沙班。这些药物经过临床研究发现，在预防血栓栓塞风险方面不劣于华法林，在出血风险方面具有更好的安全性，降低了颅内出血的风险。此外，NOAC在治疗过程中，无需常规监测INR，患者依从性更好。
但是NOAC也存在一些局限性，限制了它们的临床应用。首先，昂贵的药物成本将限制其广泛临床使用，尤其对于经济欠发达地区的患者。其次，所有NOAC均经过肾脏代谢，因此，老年房颤患者应用之前，必须评估肾脏功能。对于肾功能不全的患者应每年监测2-3次，根据肾功能调整药物剂量。再者，目前对于NOAC的临床证据均来自于非瓣膜病房颤患者，而对于瓣膜病房颤及人工瓣膜置换术后的患者应用价值尚需进一步探讨。最后，相比于华法林可予维生素K拮抗，NOAC普遍没有特异的拮抗剂，因此，一旦药物过量，从检测和治疗等方面都存在相应问题。
结语
总之，抗凝治疗是房颤患者尤其老年房颤人群治疗的核心策略，个体化治疗依然是关键，临床医生应根据患者血栓栓塞及出血风险进行综合评估，从而根据患者依从性及经济能力等实际情况制定抗凝方案，已达到获益最大化。
