文章来源：《糖尿病之友》杂志2022年第8刊

作者简介：崔家幸，深圳平乐骨伤科医院（深圳市坪山区中医院）主任医师。

根据餐后血糖调胰岛素，容易造成血糖波动大

新发的严重糖尿病患者以及血糖控制很差的糖尿病患者 的内分泌系统处于严重紊乱状态，高糖毒性、高脂毒性、高胰岛素血症等代谢紊乱严重影响患者的胰岛功能，导致体内的胰岛素分泌减少及胰岛素分泌延迟、胰高血糖素分泌增多，造成餐后2小时的血糖值高、波动大，餐前血糖和餐后血糖差值很大的紊乱状态。

在胰岛素治疗初始阶段，如果根据虚高的餐后2小时血糖值，大剂量地增加餐前的外源性胰岛素剂量，补充的外源性胰岛素与体内延迟分泌的内源性胰岛素叠加，极容易导致下一餐的餐前低血糖。

胰岛素治疗调量期处理不当造成的反复发作的餐后高血糖和餐前低血糖是采用胰岛素治疗时发生血糖过山车一样波动的常见原因。

经胰岛素治疗，血糖稳定在正常范围一段时间之后，糖尿病患者体内的内分泌紊乱得到基本纠正，内源性的胰岛素分泌延迟、胰高血糖素明显改善，甚至胰岛素的双相分泌也完全恢复或部分恢复，这时，根据餐后2小时血糖去调整胰岛素剂量，血糖波动肯定就没有那么大了。

及时识别和处理低血糖，提高葡萄糖在目标范围内时间（TIR）

低血糖突然发作时的可怕景象是导致很多糖尿病患者在考虑接受胰岛素治疗方案时出现心理抵抗的主要原因，三短一长胰岛素治疗过程中反复出现的血糖过山车一样波动往往成为糖尿病患者及实施胰岛素治疗的糖尿病医生的最大心理障碍，也是影响糖尿病患者控制血糖达标的主要因素。

因此， 及时识别和处理胰岛素治疗过程中的低血糖 ，对提高糖尿病患者的葡萄糖在目标范围内时间（也称达标时间占比，指葡萄糖在3.9～10.0mmol/L的读数百分比和时间）、血糖达标率以及生活质量，显得尤为重要。

低血糖的临床表现 多种多样，除了心悸、出汗、手抖、头晕、乏力、疲软、意识障碍、昏迷等常见症状外，如果糖友出现突发的、难以解释的症状或稀奇古怪的异常举动时（如喋喋不休不能制止的讲故事、反复的极度夸张的表情动作等），一定要警惕，有可能已经发生低血糖了。

当怀疑发生低血糖时，应及时给患者测量血糖，如果血糖低于3.9mmol/L，低血糖诊断明确，应立即采取 下列措施 ，给予处理。

对于 意识清楚的低血糖患者 ，迅速给予15～30克的糖类食品（葡萄糖为佳）或进食淀粉类食物。 合并意识障碍的低血糖患者 ，立即给予静脉注射50%葡萄糖液60毫升或肌肉注射胰高血糖素1毫克；建立静脉通道5%葡萄糖注射液静脉滴注维持，15分钟后复测指尖血糖，必要时重复注射50%葡萄糖液60毫升，直至血糖＞3.9mmol/L。

使用胰岛素泵治疗的患者 应暂停胰岛素泵，检查胰岛素泵是否正常工作，设定程序是否正确，核对胰岛素输注的时间、基础输注率、餐前大剂量、每日总量；检查状态屏和储药器，如储药器内的胰岛素量少于状态屏的显示量，可能为胰岛素泵输注过量。

调整胰岛素是技术活儿

近年来，胰高血糖素类似物-1的发现和其在糖尿病治疗领域的应用开启了糖尿病治疗的新靶点，胰高血糖素样肽-1受体激动剂在糖尿病治疗中显示出的多重获益，创新性地开拓了糖尿病治疗的新方向。目前在中国， 胰岛素治疗仍然是控制血糖的主要方法之一和控制严重高血糖的最有效方法。 近年来， 三短一长 胰岛素治疗方案逐渐成为基层医院快速减轻糖尿病患者的高糖毒性和提高葡萄糖在目标范围内时间及血糖达标率的主要方法。

虽然不建议糖尿病患者在家自己调整胰岛素剂量，但现实生活中，由于各种各样的原因，确实有一些掌握了一定糖尿病知识的糖尿病患者在医生的指导下，在家可以进行胰岛素的剂量调整。

一定要记住， 调整胰岛素是技术活儿 ，胰岛素的治疗过程中始终伴随低血糖风险。

为了避免三短一长胰岛素治疗过程中的血糖过山车一样波动，减少患者发生低血糖的风险，医生和接受三短一长胰岛素治疗的糖尿病患者一定要了解、学习和掌握一些相关的 知识 。接受三短一长胰岛素治疗方案的患者在治疗过程中不但要规律饮食和运动，保持良好的心态，主动配合医生，规律监测各时间点的血糖，实施治疗方案的医生和患者还要了解所使用的各种胰岛素制剂的相关药代动力学的知识。

在开始胰岛素治疗前， 首先要科学、个体化地确定血糖控制目标值 ，调整胰岛素时要遵循胰岛素与血糖之间“火车进站、各管一段”的关系，按前述的三步法方案，分三步分别调整空腹血糖、餐前血糖和餐后血糖，在三短一长胰岛素的治疗过程中，还要及时识别和处理低血糖的症状。

掌握调整胰岛素的技术，才能提高糖尿病患者接受胰岛素治疗的信心，才能避免三短一长胰岛素治疗过程中血糖像过山车一样波动，保证胰岛素治疗的有效性和安全性。