近1月于发热门诊工作，更新较少，现转回病房，争取恢复更新。科室最常见的病主要就是肝炎、肝硬化之类，脂肪肝是我们科最常见的病种之一。在我未曾于肝病医院工作时，对脂肪肝的认识仅限于腹部超声上对脂肪肝的提示，往往患者体型肥胖，血脂血糖可能较高，肝功能正常，我们也不会做特殊治疗，嘱患者降脂减重即可。于肝病医院工作后，发现脂肪肝导致的肝功能转氨酶异常并不少见，而且年轻化很明显，十四五的小孩子胖的要死，脂肪肝肝炎就出来了，转氨酶有问题，甚至血糖血脂尿酸都高。现在好多病都慢慢年轻化，20来岁的小伙子，高尿酸，痛风的，也经常见，这些都统称“代谢综合征”，其实本质就是肥胖病，富贵病。加强锻炼，减轻体重，势在必行。管不了别人家孩子，自己家孩子真是得管好，嘱托各位家长检测好孩子的体重吧。现在这个年代，一般家庭基本上不存在营养不良的情况，不要天天担心孩子吃不好之类的，不存在的。就像坐月子，以前孕妇体质差，营养跟不上，所以月子里老母鸡啊之类的多吃多喝，增强营养，加强体质，现在的年轻一代，不存在这个问题，基本上都是营养过剩，好好吃饭，正常饮食就好，补的过了，反而糖尿病、高血压之类的都出来了，除了养出一身赘肉，没什么好处。
非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）是一种与胰岛素抵抗（IR）和遗传易感密切相关的代谢应激性肝损伤，疾病谱包括非酒精性单纯性肝脂肪变、非酒精性脂肪性肝炎（NASH）、肝硬化和肝细胞癌（HCC）。NAFLD 不仅可以导致肝病残疾和死亡，还与代谢综合征（MetS）、2 型糖尿病（T2DM）、动脉硬化性心血管疾病及结直肠肿瘤等的高发密切相关。随着肥胖和MetS 的流行，NAFLD 已成为我国第一大慢性肝病和健康查体肝酶异常的首要原因，并且越来越多的慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染患者合并 NAFLD，严重危害人民生命健康。
NAFLD 患者起病隐匿且肝病进展缓慢，NASH 患者肝纤维化平均 7~10 年进展一个等级，间隔纤维化和肝硬化是 NAFLD 患者肝病不良结局的独立预测因素。在包括 1 495 例 NAFLD 随访 17 452 人/年的系统综述和 meta 分析中，全因死亡特别是肝病死亡风险随着肝纤维化的出现及程度加重而显著增加。非酒精性肝脂肪 变 患 者 随 访 10~20 年 肝 硬 化 发 生 率 仅 为 0.6%~3.0%，而 NASH 患者 10~15 年内肝硬化发生率高达15%~25%。合并 MetS 和（或）血清 ALT 持续增高的NAFLD 患者肝组织学分型更有可能是 NASH，大约40.8%（95%CI 34.7~47.1）的 NASH 患者发生肝纤维化进展，平均每年进展 0.09（95%CI 0.06~0.12）等级，NAFLD 相关肝硬化和 HCC 通常发生于老年患者。年龄大于 50 岁、BMI>30 kg/m2、高血压病、T2DM、MetS 是NASH 患者间隔纤维化和肝硬化的危险因素。与肥胖的NAFLD 患者相比，BMI<25 kg/m2的 NAFLD 患者的肝脏炎症损伤和纤维化程度相对较轻[22⁃23]。来自香港的 307例肝活检证实的 NAFLD 患者在中位数 49 个月的随访中，6 例死亡，2 例并发 HCC，1 例肝功能衰竭，但这些不良结局都来自肥胖组[24]。合并高血压病的 NASH 伴肝
纤维化患者也是疾病进展的高危人群。NAFLD 相关肝硬化患者代偿期病程可以很长，一旦肝脏功能失代偿或出现 HCC 等并发症则病死率高。NAFLD 与 HCC 之间有因果关系，NAFLD 患者 HCC 发病率为 0.29‰~0.66‰，危险因素包括隐源性肝硬化、MetS 和 T2DM，PNPLA3 rs738409 C>G 患者更易发生 HCC[24]。NASH 肝硬化患者发生 HCC 的风险显著增加，应该定期筛查HCC，然而高达 30%~50% 的 HCC 发生在非肝硬化的NASH 患者。鉴于非肝硬化的 NASH 患者并发 HCC 的总体风险低，暂不推荐对于尚无肝硬化的 NAFLD 和NASH 患者筛查 HCC。
不光患者自己不太在意脂肪肝，医生有时候也不是很在乎，脂肪性肝炎有时候并不是一个严重的病，转氨酶在80、100左右，说高不高，说低不低的尴尬状态，很多人觉得不治疗也没什么，在病房里最常被问的就是“这个病不治会怎么样”，这里最简单的解释就是反复转氨酶异常，肝细胞损伤，慢慢就肝纤维化肝硬化。其实还是值得我们重视的一个病。实际上来讲，我们重视主要是肝炎转氨酶异常的这一段病程，可以应用护肝药物。其他的时间，在此之前或肝硬变以后，用药都不是什么很好的时机。西药只能借助各种降酶药来实现降酶保肝。中医在这个病的过程中，可干预的点更多，比如减重，比如抗肝纤维化，中药都可以来调理，至于说效果的评估，可以通过肝瞬时弹性成像和超声等影像学评估。
今日接诊一患者，14岁，体重103kg，脂肪肝，高血脂、高血压、血糖、尿酸偏高，转氨酶异常，代谢综合征，NASH。西药护肝降酶，中医辨证，从体质上来讲，肥人多痰湿，这是基本的认知，在中医中，往往将血脂、血糖、尿酸之类的高归结为湿浊一类病机，我们也无须标新立异，以化痰降浊为基础组方是必然也是必须的。湿浊内蕴肝脏，化浊如瓜蒌、泽泻、荷叶、山楂、决明子之类；肝络为湿浊瘀阻，化浊又须活血，如丹参、红花、桃仁、川芎之类；年轻患者，往往不至于体虚太甚，虽曰见肝之病，知肝传脾，必先治脾，但是我一般选四君子汤，*党**参健脾，茯苓化湿，苍白术健脾又化湿浊即可，不多用过多补益药。患者舌质偏红，苔又略黄腻，少加黄连等清热燥湿。思路即如此而已。患者既往抑郁症病史2年余，常年服药，长期睡眠节奏紊乱，晚睡晚起，可加安神药，不用亦无妨碍，盖湿浊化热扰心，仍是化浊即可安神。
简介张云鹏教授治疗脂肪肝经验：
临床上运用祛邪法为主治疗脂肪肝效果良好，“邪”是多方面的，毒痰瘀热均为邪。因其痰瘀互结为主题，化痰活血应贯彻始终。自拟降脂理肝汤，泽泻10g、决明子30g、郁金10g、海藻30g、荷叶10g。