小刘的妈妈是慢性乙肝患者，已经服用恩替卡韦抗病毒治疗十年了，肝病控制良好。小刘从小就是乙肝“大三阳”携带状态，应该是母婴传播所致。小刘的肝功能一直很正常（谷丙转氨酶持续小于19 U/L），所以我建议她每4—6个月定期复查一次，出现不舒服就及时复查。小刘的谷丙转氨酶从2019年9月开始缓慢升高，13→15→17→18→21→24→18→26→23→28→25→31→34→29→35→42→45。
我们医院谷丙转氨酶的参考值是男女有别的，男性为0—42 U/L，女性为0—32 U/L，小刘是女性，谷丙转氨酶45，肯定是偏高了。小刘基本可以明确排除脂肪肝、饮酒、药物、自身免疫性疾病、其他感染、甲状腺疾病、肌肉疾病等非乙肝因素所致的转氨酶升高，小刘的谷丙转氨酶缓慢升高，基本可以明确是乙肝发病了。现在问题来了，乙肝“大三阳”携带状态，首次发现转氨酶升高，治疗还是观察？
小刘今年26岁，每4—6个月定期复查肝功能、AFP、彩超等，已经坚持了十多年，她的谷丙转氨酶一般都在15 以内，首次转氨酶升高的时间究竟应该以超过15 为标准，还是以我们医院谷丙转氨酶女性参考范围32为标准，或者以中国乙肝指南的40为标准呢？或者以超过19为标准，还是以超过25为标准呢？（这段文字估计有些枯燥乏味，不感兴趣的读者，可以跳过不看）我个人的建议，还是应该以谷丙转氨酶多次超过15的时间为首次转氨酶升高的时间，因为最近十多年的肝功能检查结果显示，小刘的谷丙转氨酶没有超过15的。
小刘的肝脏硬度值只有5.7 Kpa，彩超没有提示脾脏肿大的趋势，小刘结婚一年正在备孕。综合考虑这些因素，我建议小刘每1—2个月复查肝功能，密切关注转氨酶和总胆红素的变化情况，暂时不要治疗，尽量在孕后期24周至28周再启动抗病毒治疗。
2019年《中国慢性乙型肝炎防治指南》推荐：“若谷丙转氨酶（ALT）持续异常（＞正常值上限）且排除其他原因导致的转氨酶升高，均应该考虑开始抗病毒治疗。”所以小刘是需要抗病毒治疗的，可以首选替诺福韦，服药至肝功能正常和HBVDNA定量低于检测下限再备孕，孕期全程使用替诺福韦，分娩后可以一边哺乳一边服用替诺福韦。
2019年《中国慢性乙型肝炎防治指南》在“妊娠相关情况处理”中指出：对于有抗病毒治疗适应症的患者，可以在妊娠前应用Peg-IFN-a治疗，以期在妊娠前6个月完成治疗。在干扰素治疗期间采取可靠的避孕措施。若不适合应用Peg-IFN-a或者治疗失败，可以采用替诺福韦治疗。”所以小刘也可以尝试干扰素治疗，但是其转氨酶只有45，这种情况下估计干扰素疗效不佳，就不折腾干扰素了。
乙肝“大三阳”携带状态，首次发现转氨酶升高，治疗还是观察？
要综合分析其转氨酶的高低、HBsAg精确定量和HBeAg定量的高低、肝脏硬度值、脾脏大小变化、是否有肝硬化和肝癌的家族史、年龄、近期是否有生育计划、患者自身治疗意愿是否迫切等等，具体情况具体分析，不可一概而论。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部 主治医师 王春喜