2019年8月31日，欧洲呼吸学会（ERS）与欧洲心脏学会（ESC）联合发布2019年最新版急性肺栓塞诊断与治疗指南，其中涵盖了七大更新要点。
新版指南遵循了过去发表的系列指南（2000年，2004年，2008年ESC/ERS肺栓塞指南），着眼于急性肺栓塞的临床诊断与处理。许多推荐意见和建议被保留了下来，许多证据的有效性得到了加强。然而，新的数据不断出现，拓展了临床医生对肺栓塞患者的诊断、评估和治疗等方面的认识和认知。
2019年指南更新要点：指南中新的/被修订的概念
1、诊断
1）根据年龄和临床概率而调整的D-二聚体界值可以替代固定的D-二聚体界值。
2）提供了为诊断急性肺栓塞时使用的更新的CTPA和肺通气/灌注显像的辐射剂量信息。
2、风险评估
1）提供血流动力学不稳定性和高危肺栓塞的明确定义。
2）除了合并症/加重的因素和总体死亡风险外，还建议评估PE的严重程度和早期PE相关风险。
3）对于基于临床风险评分的「低风险」患者，警惕可能存在右室功能障碍并且影响早期的结果。
3、急性期治疗
1）修订高危肺栓塞的血流动力学和呼吸支持部分。
2）针对高危肺栓塞提出了一种专用的管理策略。
3）对于能够服用NOACs的患者，NOACs被推荐作为的抗凝治疗的首要选择方案；VKA是NOACs的替代方案。
4）修订根据风险调整的治疗策略，考虑到临床肺栓塞严重程度、加重条件/并发症、右室功能障碍的存在。
4、前3个月后的慢性治疗
1）VTE复发的危险因素分为高、中、低复发风险。
2）讨论了延长抗凝时间的潜在适应症，包括提示肺栓塞的小的暂时性或可逆危险因素的出现、任何持续危险因素或无可识别危险因素。
3）术语如「诱发的」和「非诱发的」PE/VTE并没有再得到指南的支持，因为它可能会有误导，对抗凝的持续时间的决策也没有帮助。
4）将VTE复发评分与抗凝治疗患者的出血评分并行进行讨论（分别补充表13和表14）。
5）治疗6个月后应考虑减少阿哌沙班或利伐沙班用于延长抗凝时间的剂量。
5、恶性肿瘤合并肺栓塞
对于恶性肿瘤合并肺栓塞，依度沙班或利伐沙班可以作为低分子肝素的替代，但需要提出的是，需要警惕胃肠道肿瘤患者，应用NOACS会增加出血风险。
6、妊娠合并肺栓塞
1）提出了一种孕期疑似PE的专用诊断策略。
2）提供了有关妊娠期肺栓塞诊断过程中的辐射吸收剂量的最新资料。
7、长期后遗症
1）提出了一种肺栓塞发生后的综合管理模式，以保证患者从医院到社区的最佳过渡。
2）关于肺栓塞发生后病人管理，建议关注肺栓塞发生后的症状和功能受限等多个方面，而不仅仅是慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）。
3）提出了一种新的急性肺栓塞患者综合随访策略。
2.2.2 / 2014～2019建议等级的变化
CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；PE=肺栓塞。
2.2.3 / 2019年主要的新建议
CPET=心肺运动试验；CTEPH=慢性血栓栓塞性肺动脉高压；CUS=压缩超声检查；ECMO=体外膜氧合；LMWH=低分子肝素；NOAC(S)=非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；PE=肺栓塞；PESI=肺栓塞严重指数；RV=右室；SPECT=单光子发射计算机断层扫描；sPESI=简化的肺栓塞严重程度指数；VKA(S)=维生素K拮抗剂；V/Q=通气/灌注（肺显像）。
翟振国教授点评
急性肺栓塞由于发病隐匿，其诊断经常被忽略，其严重性经常被低估，许多患者在还没有得到适当的治疗前就已经死亡。即使存活下来，由于治疗的不规范，后期有可能会复发或发展为肺动脉高压。因此，早期的识别与诊断、及时的抢救与治疗、规范的随访与管理至关重要。
1、指南明确指出应该分步骤诊断急性肺栓塞。对于疑似肺栓塞患者，首先需评估临床症状和D-二聚体检查，根据病情的严重性和紧急性，选择CT肺动脉造影或心脏超声协助诊断。尽可能准确、快速地诊断肺栓塞，并尽早启动抗凝治疗。
2、新版指南建议结合临床、影像学和实验室结果来综合判断肺栓塞的严重程度，建议采用单纯抗凝药，或联合使用溶栓药物、导管介入、外科手术等不同治疗方案。
3、CTPA有助于区别新鲜血栓和慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）引起的慢性阻塞，新版指南建议对两者区别对待，制定相对应的诊疗方案。
4、新版指南更新了恶性肿瘤合并肺栓塞的药物选择的推荐意见。因为恶性肿瘤患者具有高复发风险，需要长期抗凝治疗。
5、急性肺栓塞是导致产妇死亡的主要原因，其症状往往与正常妊娠的症状相似，其诊断具有挑战性。新版指南对于如何诊断和治疗孕妇相关肺栓塞进行了系统阐述。
6、新版指南提出抗凝药物可用于治疗急性肺栓塞急性发作和防止复发，但会增加出血的风险。此外，指南提到了如何确定治疗的持续时间，同时对于何时以及如何进行随访提出了建议，建议CTEPH患者在专家中心进行诊断和治疗。
7、新版指南建议，在急性期和出院后采用多学科团队综合治疗肺栓塞。团队应包括医生、有资历的护士和其他相关的专业人员，旨在确保医院专家和家庭医生之间的平稳过渡，优化患者的长期管理，以预防血栓复发。
本文完
未经许可，请勿转载
编译解读：翟振国、席霖枫、杨宏伟。