患者信息

一般信息

患儿，女，6岁，病程3天。

现病史

咳嗽3天，发热1天，皮疹半天。

患儿母亲代诉：3天前无明显诱因出现咳嗽，咳嗽为阵发性，无明显痰响，无气促、发绀，无呕吐、腹泻，无腹痛等，1天前患儿出现低热，最高体温达37.9℃，抽搐，未予重视，未予特殊处理，半天前患儿出现风团样皮疹，伴痒感，为诊治，来我院门诊就诊，诊断为“皮炎，支气管肺炎”收住入院。

患儿病来，精神稍差，食欲欠佳，睡眠稍差，大小便正常，体重无明显变化。

既往史及家族史

既往体质欠佳。有“湿疹”病史，否认“手足口病”接触史。否认肝炎、结核、伤寒等传染病史及接触史。

体格检查

T：36.3℃，P：87次/分，R：30次/分， BP：79/54mmHg，WT：19.5kg；神志清楚，精神稍差，反应一般，全身可见散在分布的风团样皮疹，部分融合成片。皮肤巩膜未见黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，口唇红，咽红，双侧扁桃体Ⅰ°肿大。颈软，双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音。心律齐，心音可，无杂音。腹隆软，未扪及明显包块，肝脾肋下扪未及，双肾区无叩痛，肠呜音可。外生殖器发育正常，尿通口无红肿及溃烂，四肢肌张力可，四肢末端暖，双下肢不肿。克布巴氏征阴性。

辅助检查

血常规示白细胞计数9.5*109/L，淋巴细胞百分比 23.5%，中性粒细胞百分比70.5%，血红蛋白量141g/L，血小板计数226*109/L；C反应蛋白13.74mg/L；血清淀粉样蛋白A测定92.74mg/L； 13种呼吸道病原体检测：肺炎支原体（+） ，小儿胸片示支气管肺炎。

诊断依据

1. 支气管肺炎 ：患儿有发热，咳嗽，查体双肺呼吸音粗，可闻及干湿性啰音，胸片支持，故诊断。

2. *麻疹荨** ：患儿有皮疹，全身可见散在分布的风团样皮疹，部分融合成，故诊断。

入院诊断

1. 支气管肺炎

2. *麻疹荨**

治疗方案

1. 完善三大常规、肝肾功能、心肌酶、电解质、CRP、ASO、痰培养、血培养、呼吸道病原体、细胞因子、T细胞亚群测定等相关检查。

2. 儿科护理常规，一级护理，清淡饮食，陪护。

3. 甲强龙抗炎，头孢噻肟钠抗感染，可必特、丙酸倍氯米松雾化化痰。

4. 维生素C抗过敏，氨基酸、核黄素营养等对症支持治疗。

5. 目*考前**虑支气管肺炎，指示该患儿进入临床路径，已将患儿进入临床路径告知患儿家属，患儿家属表示理解并愿意配合诊治。

检查所见 ：双肺纹理稍微多增粗，双肺沿肺纹理可见斑点状稍高密度影，边缘模糊。双肺门影不大，纵隔剧中未见增宽。两隔面光滑，肋膈角清晰锐利。两侧胸廓对称无塌陷，所示骨骼未见明显异常。

检查诊断

符合支气管肺炎改变，建议治疗后复查。

诊疗体会

在病毒流行的季节，借助13种呼吸道病原体检测，有利于早诊断，早治疗，以及合理使用抗生素，大大降低了医疗风险，减少医疗纠纷。