由于高髂嵴、L5横突/小关节肥大导致椎间孔区域狭窄，L5-S1水平行椎间孔镜手术有一定难度！
在L5-S1行椎间孔镜手术时，需要增加穿刺轨迹的倾斜度，使通道更朝向腹侧，远离中央突出的椎间盘。若侧位片显示髂嵴位于L5椎弓根中部以上，应采用椎间孔成形。
本文详细描述了通过镜下磨钻进行可视化椎间孔镜手术。
手术技术
皮肤标记
图1：正位图示S1 上关节突基部与髂嵴线(C)切线(A)的交点，侧视图示S1上关节突与椎弓根交界的轨迹(B)
放置工作套管
☆局部麻醉后，做8mm切口
☆穿刺针沿入路插入至上关节突基部，目标位置为上关节突和椎弓根的交界处
☆插入导丝后，逐级扩张
☆在透视显示下，通过逐级扩张插入工作通道
图2：侧视图示通道停靠在上关节突和椎弓根交界处；正位图示通道位于椎间孔的外侧边缘。
镜下椎间孔成形
☆取下逐级扩张，插入工作通道和内镜，并剥离软组织
☆内镜可视下确定上关节突
☆用高速磨钻磨除上关节突的腹侧部分和S1椎体后缘，以扩大工作空间
图3 ：(A)镜下显示上关节突基部(B)椎间孔成形术中使用镜下磨钻(C)内镜下磨除上关节突的腹侧，扩大椎间孔
☆用髓核钳部分咬除或使用射频刀头消融椎间孔区膨出的椎间盘，以维持镜下视野。
☆椎间孔成形后，镜下将工作通道插入侧隐窝
图4：(A)椎间孔成形术后显露突出的椎间盘(B)椎间盘切除术后显露走行根。
镜下椎间盘摘除
☆调整工作通道，识别、摘除椎管内突出的椎间盘后，摘除纤维环缺损处被释放的椎间盘。
☆游离型椎间盘可从椎管内摘除。
☆使用神经钩探查；用射频探头进行纤维环成形和硬膜外止血。
☆检查出血、可能残余的椎间盘和神经根；神经根的边缘自由和良好搏动表示充分减压。
☆撤回内镜，检查椎间孔外和出口根。如出口根受压，可行椎间孔外椎间盘摘除。
☆仔细止血后，缝合伤口。
图5：(A)减压侧隐窝及走行根(B)撤回内镜，将视野向头侧旋转，显示出口根，以确认充分的减压。
上关节突是椎间孔镜手术进入椎管的主要障碍。去除上关节突腹侧拓宽工作空间，内镜可直接瞄准腹侧硬膜外间隙的椎间盘突出。因此，椎间孔镜手术不仅适用于游离椎间盘，而且适用于高髂嵴L5-S1。相比环锯椎间孔成形，镜下磨钻有助于磨除骨质和止血，但需花费更多时间。
L5-S1椎板间较宽，椎板间入路内镜手术治疗椎间盘突出症安全有效。椎间孔镜手术与椎板间入路手术相比，具有更好的临床疗效和安全性，但手术时间长、辐射暴露多。然而椎板间入路手术需要在椎间盘切除前牵拉神经，可能对神经根造成刺激。椎间孔镜手术可在局麻下进行，麻醉风险较小，特别是老年人或有多种合并症的患者。此外，椎间孔镜手术术后感觉异常风险较小。
结论
椎间孔镜手术是一种有效且安全的治疗L5-S1椎间盘突出的方法。在高髂嵴的情况下可进行椎间孔成形术。
参考文献：
[1] Chen K T , Wei S T , Tseng C , et al. Transforaminal Endoscopic Lumbar Discectomy for L5–S1 Disc Herniation With High Iliac Crest: Technical Note and Preliminary Series[J]. Neurospine, 2020, 17(Suppl 1):S81-S87.