药品不良反应识别依据
参考依据一：药品不良反应的定义
参考依据二：药品不良反应关联性判断依据，
- 定义：药品不良反应关联性判断的 五步法判断 ，
- 定量：药品不良反应关联性判断的 Naranjo评分法
ADR定义的四个要素
- 两个前提：合格药品，正常用法用量，
- 一个标准：用药目的无关，
- 一个落脚点：有害反应
药品不良反应识别要点一：正常用法用量
我们通过一个案例来说明，一个患者之前有失眠，会经常服用*西泮地**，但是有一天突然心情不好，遇到重大的事件，他一口气就服用了20片，然后导致昏迷住院，这叫做不良反应吗？我们再来回想一下，刚才药品的不良定义，里面提到了一个正常的用法用量，*西泮地**来治疗失眠的时候，一般的用量是半片开始，一到两天左右，所以他一下服了20片，不是一个正常的用法用量，所以不是不良反应，是一个滥用药物。
药品不良反应识别要点二
定性：药品不良反应关联性判断的五步法判断。
- Time：时间相关性
- Known：是否符合该药的已知ADR
- Dechallenge：发生事件撤药的结果
- Rechallenge：不良事件消失后再激发的结果
- ExcLude：是否存在其他影响因素。
药物不良反应识别要点三：时间相关性
用药时间和不良反应出现时间有无合理的先后关系？
识别关键：“两个时间段”：“用药时间”和“药物不良反应出现时间”
- 用药时间：必须包括药物治疗时间和停药后药物消除时间，尤其是半衰期长的药物，例如：
- 胺碘酮：停药后药物清除需持续数月。应注意药物的残余效应会持续10天至1月。
- 阿达木消除期四个月，英夫利昔单抗消除期长达6个月。
- 磷酸氯喹：停药后很长一段时间内药物仍然存在于人体中。单次给药后，平均79%的剂量在7天内以粪便形式排泄。
2. 药物不良反应出现时间：有些药物不良反应，有特定的出现时机。例如：
- ACEI/ARB血管神经性水肿：出现时机常在用药后数小时或最多1周内发生，也可在延长治疗几个月或几年后出现，（用药后任何时间都可以）。
- ACEI/ARB低血压出现时机：开始使用时可能发生显著的低血压，特别是对于心衰和钠、血容量耗尽，（比如之前接受过利尿剂治疗的患者）。
- ACEI持续性干咳出现时间：通常发生在用药1周至数月之内。
- CCB水肿出现时间：开始治疗后的两周或更长时间。
- CCB增生出现时间：连续服用两个月以上。
药品不良反应识别要点四：是否符合该要的已知ADR类型
- 是否是以致RS判断：依据药品说明书、专著或权威APP或网站已发表的文献，
- 注意：如果符合合理的时间关系，但没有找到是否是已知ADR的证据，不能排除药品不良反应的可能，需要进一步停药或换药来观察，可能是一个新的不良反应，所以可疑即报。
药品不良反应识别要点五：发生事件后撤药的结果
- 撤药后，如果不良事件减轻或消失，有助于不良反应的判断，
- 撤药后不良事件不减轻或不消失，不能排除不良反应，例如不可逆性不良反应，如药品的“三致作用”（致突变作用、药品的致癌作用、药物的致畸作用）等，不会因为药品停用而消失，
- 注意不同不良反应，恢复时间不一样。
药品不良反应识别要点六：不良事件消失后再激发结果。
判断前提：
- .症状消除后再用药时，是否再次出现同样结果。
- 同一药品、同一剂量，同一给药途径
- 再激发阳性，有助于不良反应的判断，
- 再激发阴性不能排除，因为药品不良反应的发生受很多条件的影响。
- 注：由于伦理的原因一般不会再激发，除非没有可替代的药品。
药品不良反应识别要点七：是否存在其他影响因素。
- 同时应用的其他药品所致，
- 是否是几种药品配伍用药引起，
- 是否由病人的原患疾病、原有疾病或并发症引起，
- 其它治疗方法（放、化疗）的，影响病人的心理作用。
五步法：药品不良反应关联性判断。
- 有无合理的时间关系，
- 反应是否符合该药已知的不良反应类型，
- 停药或减量后反应是否消失或减轻，
- 再次使用可疑药品后是否再次出现同样反应，
- 是否可用并用药的作用，患者病情的进展，其他治疗的影响来解释。
典型案例，莫西沙星注射液致室颤
- 患者临床资料：患者曹某某，女，66岁，160厘米，57公斤。诊断，冠状动脉粥样硬化性心脏病，陈旧性前壁心肌梗死，心肺复苏成功，心功能四级，低钾血症，肺部感染
- 不良反应/事件过程描述：
患者8.31因心衰和肺部感染入住心脏科。入院后给予哌拉西林舒巴坦5g+100mlNS/ivgtt Q12h、9.1加用 盐酸莫西沙星氯化钠注射液 400mg，ivgtt qd。9:31开始输注，11:00结束，当天19:04突发意识丧失，呼之不应，大动脉波动消失，小便*禁失**。立即予以胸外按压，行心电监护，提示室颤。19:10予以电复律、心外按压，肾上腺素一毫克1mg静推，心率140次/分，BP200/100mmHg。患者大动脉搏动恢复，但仍处于意识丧失，呼之不应。19:50行气管插管、呼吸机推迟呼吸。第二天早查房是临床药师查看患者用药过程中ECG QTc变化考虑为莫西沙星氯化钠导致，建议医生停用莫西沙星，医生接受建议停用，停用后，QTC逐渐恢复正常，未再次出现室颤。
莫西沙星导致室颤的识别
- 药品不良反应识别要点一：正常用法用量400mg，ivgtt qd。√
- 药品不良反应识别要点二：与用药目的无关的其他药理作用，肺部感染/室颤。√
- 药品不良反应识别要点三：时间相关性，09:31用药19.04室颤。√
- 药品不良反应识别要点四：是否符合该药的已知ADR类型。拜复乐说明书：室性心律失常。√
- 药品不良反应识别要点五：发生事件后撤药的结果，停药后QT间期逐渐恢复，未再发生室颤。√
- 药品不良反应识别要点六：不良事件消失后，再激发的结果。未再用。？
- 药品不良反应识别要点七：是否存在其他影响因素，低钾、心衰。√
莫西沙星室颤关联性判断结果：可能
定量：药品不良反应关联性判断的Naranjo评分法
Naranjo评分结果判定：总分≥9，肯定；5-8，很可能；1-4可能；≤0，可疑