写文章第5天，粉丝人数达到50人非常开心，谢谢大家支持！今天聊一下跟腱断裂~
6.手术时机选择~
急性跟腱断裂何时修复最佳，目前尚没有定论，大部分临床文献支持1周内行修复手术。有学者认为炎症期行手术会对跟腱的愈合有不利的影响。但更多文献发现短时间组的功能评分和并发症发生率均明显优于长时间组。
笔者所遇病人大部分在跟腱断裂1周左右手术，一般都是受伤了，在家考虑几天，受不了了，住院，在医院检查检验，等待手术，差不多也就是1周左右，术后恢复普遍较好。笔者认为时间越长，肌腱质量，肌腱挛缩，包括保守治疗并发症（下肢静脉血栓，肌腱静脉血栓）等因素，均影响术后效果。另外跟腱断裂病人术后因下地较少，术后一定规范化抗凝治疗，笔者有亲身经历，所管病人，术后大约2月左右（具体不清），突发肺栓，历历在目。
7.手术术式的选择~
对于跟腱修复，无论是开放还是微创，一直都是临床争论的焦点，开放手术能够完整地评估跟腱损伤情况且缝合效果确切，但存在伤口感染和皮肤坏死率高的弊端。近年来，微创手术逐渐得到开展，其减少了皮肤软组织的损伤，伤口并发症发生率低，但是也相应地增加了腓肠神经损伤和跟腱再断裂的风险。笔者查阅相关文献，仅介绍两种较常见的治疗方式，治疗术式太多，因医院，因术者喜好各有不同，以术后效果满意即可。
开放手术最经典的缝合方式有Bunnell缝合、Kessler缝合以及Krackow缝合。近年来跟腱的缝合法并无太多更新，新的开放术式主要集中在诸如自体或异体肌腱、肌腱瓣转移等的使用上。
7.1 礼物盒技术（gift box）
有学者提出并在尸体模型中证实gift box技术其生物力学强度是 Krackow 技术的两倍。其实gift box技术就是Krackow技术的改良，只是改变了打结的部位。Krackow技术是两根缝线由两端向断端逐渐锁边缝合，最后两线在断端交互打结（A1与B1，A2与B2）。gift box也通过锁边缝合来增加缝合后的强度，但结束锁边后缝线穿入对侧断端以后再各自打结（A1与A2，B1与B2），使缝合线线结远离修复区域，结合锁边缝合提高了修复强度，这样最大限度地避免应力在跟腱断端的集中及线结反应。最近的临床研究显示，礼物盒技术（gift box）术后患者有很好的AOFAS（美国足踝外科协会踝-后足评分）和 FFI 量表（足功能指数）评分，没有发生再断裂，足够甚至完全恢复到术前活动能力。
7.2 缝线导出器缝合术
Keller等在小腿中下段行一长约2 cm的旁正中切口，切口下缘在断端2 cm上。切开浅筋膜但不切开腱围组织，顺着并扩大筋膜，于腱围间的间隔沿跟腱两侧往跟腱远端插入两个缝线取出器。这两个缝线取出器是特制的远端具有环形结构的取出器（有点类似卵圆钳）。3根缝线经取出器远侧的孔道置入跟腱远侧断端，3根缝线分别间隔约0.5~1.0 cm。然后两侧的缝线取出器将线拉向切口处。参照对侧张力，跖屈位下在近侧段缝合打结。术后脚踝保护在马蹄足（跖屈）的位置，2周内不负重。2周后辅助并使用3厘米的鞋跟垫允许患者可耐受的负重。4周后开始物理治疗并每周降低鞋跟垫1cm。7周后恢复日常生活。术后12周慢跑。这 100 例患者术后平均随访 42.1 月，等速肌力评估显示了肌肉恢复良好，没有关于软组织和腓肠神经损伤并发症；但是存在2例再断裂和5例深静脉血栓形成。
图1（来源：丁香园）
Krakow 锁边缝合法（Krakow locking loop technique，图 1）
跟腱断裂三束缝合法
图2（来源：丁香园）
Jaakkola 等人则在 2000 年时提出一种三束缝合法（triple bundle technique，图 2）进行跟腱修复，并且通过尸体学研究证明，该缝合法的跟腱力学强度和术后并发症要好于krakow 锁边缝合法。
图 2：跟腱断裂三束缝合法，其最基本的思路是，通过对断端跟腱的修整，将不平整的断端跟腱重建为类似肌腱断端的三个头，而后通过肌腱缝合技术，将每个断端缝合。手术技术：患者俯卧位，大腿部位捆扎止血带，取后内侧纵行切口，全层切开至肌腱旁组织，仔细分离周围组织，暴露断端跟腱，清创，冲洗，清除断端血肿等，注意，此时前往不要损伤跟腱前侧的血供，A；将剩余的跟腱断端组织整理成三束，近端两束，远端一束，使用2号可吸收缝合线，采用 Bunnell 缝合技术缝合三束跟腱，B；完成上述步骤后，将近端两束和远端一束分别按照端端缝合法进行缝合修复，注意，修复时仅保持断端适当的张力，勿过度缩短跟腱[7]。
[1]尤田,袁树芳,白露,张新涛,李灿锋,江小成,许鸿德,王霜,张文涛.跟腱愈合相关机制的研究进展[J].中华骨与关节外科杂志,2020,13(01):84-88.
[2]Haapasalo H, Peltoniemi U, Laine HJ, et al.Treatment of acute Achilles tendon rupture with a standardised protocol[J].Arch Orthop Trauma Surg, 2018, 138 (8) :1089-1096．
[3]Soroceanu A, Sidhwa F, Aarabi S, et al.Surgical versus nonsurgical treatment of acute Achilles tendon rupture:a meta analysis of randomized trials[J].J Bone Joint Surg Am, 2012, 94 (23) :2136-2143.
[4]Wu Y, Lin L, Li H, et al.Is surgical intervention more effective than non surgical treatment for acute Achilles tendon rupture?A systematic review of overlapping meta analyses[J].Int J Surg, 2016,36 (Pt A) :305-311．
[5]Jones MP, Khan RJ, Carey Smith RL.Surgical interventions for treating acute achilles tendon rupture:key findings from a recent cochrane review[J].J Bone Joint Surg Am, 2012, 94 (12) :e88.
[6]杨洪玉.跟腱断裂患者术后护理及康复训练指导[J].辽宁医学杂志,2019,33(02):94-96.
[7]作者：紫川秀第二 童勇骏 链接：http://orthop.dxy.cn/article/80302?trace=related 本网站所有注明“来源：丁香园”的文字、图片和音视频资料，版权均属于丁香园所有，非经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，授权转载时须注明“来源：丁香园”。