作者：李晶（主任医师）
环孢素和他克莫司等神经钙调蛋白*制剂抑**可治疗多种病理类型的狼疮肾炎。此外，医生根据临床经验也常使用环孢素治疗顽固性自身免疫性血小板减少和皮肌炎，以及治疗类风湿关节炎，但后者有较多更安全和更有效的药物可供医生选择，环孢素应用于治疗类风湿关节炎的机会已越来越少。
【环孢素的具体使用方法】
（1）服用剂量：环孢素软胶囊，每日总用量应分两次服用（早上和晚上）。本品每天的用量，应该分两次口服（早上和晚上），胶囊应整体吞服。给予本品时不需要考虑进餐的时间。在某些病例（特别是体重轻的人）中，他们的全天总用量不能被精确地分成早、晚各一份，则采用早、晚给予不同的剂量。准备服药前方可将胶囊从铝箔包装内取出，打开胶囊铝箔包装时，可闻到特别的气味，属正常现象，并非胶囊发生任何问题。本品开始用量为 2～5 mg／kg／天，分两次口服。维持治疗的最低有效且耐受性良好的剂量应依个体决定。在给定时间内没有显示出适当的疗效或者有效剂量不符合已确定的安全性指南，应停止本品治疗。
（2）肾功能监测：本品可能损害肾功能。开始治疗前，应至少通过两次测定确定可靠的基线血清肌酐水平，并在治疗期间定期评估肾功能以便实时对剂量进行调整。所以，在治疗开始前，至少应测定血清肌酐两次，以取得可靠的血清肌酐基线值，并计算相应的肌酐清除率，且其值均应在正常范围内。在治疗开始的 4 周内，应每周测定一次血清肌酐和血压，以后每月测定一次。若提高本品剂量，则应增加测定次数。若患者的血清肌酐值超过基线值的 30％，即使该值仍属正常范围，亦应将剂量降低 25％～50％。如果在 1 个月内，该肌酐值仍不降低，则停用本品。短时间肌酐值超过基线值 20％～30％，应反复测定以排除暂时性非肾源性血清肌酐增高的可能。若血压明显超过基线值，应给予降压治疗。若无法控制，则应停用本品。此外，口服3 个月疗效仍不显著，应停用本品。
（3）禁忌：对环孢素及其任何赋形剂过敏者禁用。环孢素不能与他克莫司同时服用。肾功能异常，患高血压未得到控制或患有恶性肿瘤的患者禁用本品。未成年人不推荐使用。
【警示】
（1）环孢素可能引起肾毒性和肝*毒脏**性。风险会随环孢素剂量增加而增加。本品治疗有可能导致肾功能不全，包括肾脏结构性损害，因此治疗期间必须监测肾功能。环孢素与肾毒*药性**物合用时应谨慎。
（2）接受本品治疗的患者需频繁监测血清肌酐。老年患者可能会因为年龄的原因出现肾功能减退，因此对他们的监测应当特别注意。如果患者监测不当，剂量没有得到适当的调整，环孢素治疗可能导致肾脏结构性损害，以及持续的肾功能不全。
（3）本品治疗过程中可能会出现血清肌酐和尿素氮（BUN）升高，提示肾小球滤过率下降。一旦出现肾功能减退，除了进行严密监测之外，还需要频繁调整剂量。血清肌酐升高的发生频率和严重程度会随环孢素治疗的剂量和疗程而增加。如果不下调剂量或停药，血清肌酐很可能会进一步升高。
（4）更换不同制型或不同生产企业的药物时，应注意生物等效性，避免出现环孢素血液浓度下降和药量不足的情况，换用新的口服环孢素必须监测血药浓度确保其能达到原口服环孢素时的水平，并在医生的指导下进行。
【警告】
（1）只有对全身免疫抑制治疗具有经验的医生才能开具本品处方。患者应该在有充分医疗条件的医院进行治疗。负责维持治疗的医生应该有患者随访必要的完整信息。
（2）本品是一种全身免疫*制剂抑**，可能使患者发生感染和发生肿瘤的风险增加。
（3）不同剂型，不具有生物等效性，在没有医生监测的情况下不能交换使用。应该对服用本品的患者，进行环孢素血液浓度（峰浓度和谷浓度）进行监测，以避免由于高浓度导致的毒性反应。
（4）本品的活性成分环抱素，在推荐给药剂量下会导致高血压和肾毒性。该风险随着环孢素治疗剂量和疗程增加而升高。环抱素治疗有可能导致肾功能不全，包括肾脏结构性损害，因此在治疗期间必须监测肾功能。
【注意事项】
（1）处方：本品应由在免疫抑制治疗方面有经验的、并能进行充分随访（包括定期全项体检、血压测定和实验室安全性参数控制）的医师开具处方。接受药物治疗的移植患者应在有充分医疗条件的医院进行治疗。负责维持治疗的医生应该有患者随访必要的完整信息。
（2）恶性肿瘤：与其它免疫*制剂抑**一样, 环孢素可增加发生淋巴瘤和其它恶性肿瘤，特别是皮肤癌的风险。这种风险的增加表现为与免疫抑制的程度和持续时间有关, 而与使用特殊制剂无关。由于这可导致淋巴细胞增生性疾病和器官实体瘤，其中有个别死亡报道，因此，包括多种免疫*制剂抑**（包括环抱素）的治疗方案应慎用，本品与甲氨喋呤合并用药时也要特别谨慎。考虑到皮肤恶性病变的潜在危险，应该提醒使用本品的病人，应避免过度暴露在紫外线下。
（3）感染：像其它免疫*制剂抑**一样，环孢素可使患者易受各种细菌、真菌、寄生虫和病毒感染，并经常伴有条件致病菌。在接受环抱素的患者中有发生潜在的多瘤病毒感染而可能导致多瘤病毒相关肾病（PVAN）的报告，尤其是 BK 病毒相关性肾病（BKVN），或者 JC 病毒相关的进行性多灶性白质脑病（PML）的报告。这些通常与过度的免疫抑制有关，同时应与使用免疫*制剂抑**相关的肾功能恶化和神经症状进行鉴别诊断。已有严重或致命的结果报告。应采取有效的预防和治疗策略，特别是对长期应用多种免疫*制剂抑**治疗的患者。
（4）肾毒性：在使用本品治疗的前几周里可能发生一种常见的和潜在严重的并发症，血清肌酥和尿素*水氨**平增加。这些功能变化呈剂量依赖性且是可逆的，通常随给药剂量降低而减退。在长期治疗期间，某些患者可能发生肾结构改变（如间质纤维化）。
（5）肝毒性：环孢素治疗患者的肝毒性和肝损伤，包括胆汁郁积、黄疸、肝炎和肝功能衰竭，也可引起血清胆红素及肝酶呈剂量依赖性和可逆性升高。多数报告为患有严重共患疾病，潜在疾病和其它混淆因素，包括感染并发症和同服具有潜在肝毒性的药物的患者。要求对肝、肾功能参数进行密切监测，出现异常值时应降低给药剂量。
（5）老年患者：应特别注意肾功能的监测。
（6）全血环抱素水平：服药前的谷浓度一般维持在200ng/ml左右，服药后2小时的峰浓度数值在800-1000ng/ml之间为宜。必须记住，全血、血浆或血清中的环抱素浓度只是影响患者临床状况的众多因素之一。因此，这些结果只能与其它临床和实验室参数相结合用以指导给药剂量。
（7）血压：在使用本品治疗期间要定期监测血压，如果出现高血压，应进行适当的降压治疗。优先考虑不影响环抱素药代动力学的抗高血压药物，如依拉地平。如果在使用本品治疗期间出现的高血压不能通过适当的降压治疗控制，也可终止该药物治疗。
（8）血脂：有报道本品可能引起血脂轻微可逆性升高，因此建议在治疗前及治疗 1 个月后进行血脂测定。如果发现血脂升高，应考虑限制，含脂肪食物，或降低给药剂量。
（9）血钾：环抱素可增加高钾血症的风险，特别是有肾功能障碍的患者。因此当环抱素与保钾药（如保钾利尿剂、血管紧张素转换酶*制剂抑**、血管紧张素 II 受体拮抗剂）和含钾药物合用时，以及食用富含钾食物的患者使用环抱素时也要谨慎。在这些情况下建议控制钾的水平。
（10）血镁：环抱素可增加镁的清除。这可导致症状性低镁血症，特别是器官移植的患者。在出现神经系统症状/体征时，应注意血镁水平。如果认为必要，应补充镁。
（11）高尿酸：在治疗有高尿酸血症的患者时要谨慎。
（12）疫苗：使用环抱素治疗期间可能降低疫苗接种的效果；应避免使用减毒活疫苗。
（13）药物联合应用：环抱素可能增加同服的阿利吉仑、达比加群或波生坦的血药浓度。不建议环抱素与阿利吉仑合用，应避免环抱素与达比加群或波生坦合用。
（14）有肾功能损害（肾功能损害在允许程度内的肾病患者除外）、未控制的高血压、未控制的感染或其它任何种类的恶性肿瘤的患者不应使用环抱素。
（15）有神经系统损害的白塞病（Behcet's）综合症患者应该仔细监测其神经系统病变状态。
（16）对驾车和使用机器能力的影响：尚没有关于使用本品对驾车和使用机器能力影响的资料。
（17）孕妇及哺乳期妇女用药：孕妇：由于没有足够的孕妇的数据，因此，怀孕期间不应使用本品，除非能证明对母体的利益大于对胎儿潜在的风险。孕妇亦应考虑本品乙醇含量的影响。哺乳期：环抱素可排入母乳。对本品乙醇含量的影响亦应给予考虑。因此正在接受本品治疗的哺乳期妇女不应授乳。本品可能造成哺乳新生儿/婴儿严重药物不良反应，应根据药物对于母亲的重要性决定停止哺乳或停止用药。生育力：本品对人类生育力影响的数据有限。
（18）内源性葡萄膜炎包括 Behcet＇s 葡萄膜炎：60％以上环孢素治疗患者视觉灵敏度较基线情况改善。余下的 40％患者，视觉灵敏度改善的限制因素多数为环孢素开始治疗前疾病进展期间发生的不可逆改变。接受环孢素治疗患者与接受秋水仙碱患者比较，Behcet＇s 葡萄膜炎患者视力损害的发生率显著降低。
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