对于冠心病患者来说，他汀类药物应该是很熟悉的。如果没有什么禁忌症，几乎每一个患者都要长期服用的。他汀是冠心病治疗的基石，他汀对于动脉粥样硬化的作用，就好像抗生素对细菌的作用一样。

我们现在市面上的他汀主要有这么几种：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀、匹伐他汀等。在这些药物里面，使用的最多的应该是阿托伐他汀和瑞舒伐他汀两大类。今天，陈大夫就和大家谈一谈阿托伐他汀和瑞舒伐他汀有什么区别？对于冠心病患者，两种药物怎么选择？

比较两种药物，我觉得可以从价格、疗效以及安全性三个方面进行比较。

从价格上看

• 他汀类药物，因为是要长期服用。因此，太贵了可不行，老百姓吃不起。但好在这两个药物都有国产药，而且很便宜，而且和进口比效果也不错。据我了解，阿托伐他汀钙片国产药每盒价格2.8元，而瑞舒伐他汀在8块左右。两者价格差不多，因为瑞舒伐他汀一盒药物加不多吃一个月，阿托伐他汀吃半个月。
• 这样的价格还是比较亲民的，是老百姓用得起的药物。我们医院也是基本上给病人用的国产他汀，除非患者要求使用进口的。

从药物疗效看

他汀除了最基本的降脂作用外，还具有稳定斑块的作用，甚至有研究表明，他汀具有逆转斑块的作用。

1、降脂作用

他汀不仅可以降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL，坏胆固醇），还能够降低甘油三酯（TG）7%-30%，还能提高高密度脂蛋白胆固醇（HDL，好胆固醇）5%-15%。

低密度脂蛋白胆固醇（LDL）的升高，是动脉粥样硬化形成的最主要的原因。降低低密度脂蛋白胆固醇可以减少心肌梗死的发生，以及降低冠心病的死亡率。有研究表明，低密度脂蛋白胆固醇每下降1mmol/L，主要心血管事件（心梗）风险下降20%,全因死亡率下降10%。

那么，对于降低低密度脂蛋白哪家强呢？

• 首先，如果是相同剂量的话，毫无疑问是瑞舒伐他汀比较强。但是关键是两个药服用的剂量是不一样的。阿托伐他汀 10-20毫克与瑞舒伐他汀 5-10毫克，都属于中等强度的他汀，能够降低低密度脂蛋白25%-50%。对于我们中国大部分人来说，使用中等强度的他汀就可以了。因此，平时阿托伐他汀常用的剂量是20毫克，瑞舒伐他汀10毫克。

那么，瑞舒伐他汀降低低密度脂蛋白的作用是不是就是阿托伐他汀的2倍呢？

• 关于这个网上的科普很多。有的研究说5毫克瑞舒伐他汀降脂作用相当于20毫克阿托伐他汀的降脂作用，也就是瑞舒伐他汀降脂作用等于阿托伐他汀的4倍。
• 也有的研究说，5毫克瑞舒伐他汀降脂作用相当于10毫克阿托伐他汀的降脂作用，也就是瑞舒伐他汀降脂作用等于阿托伐他汀的2倍。
• 还有的研究认为，瑞舒伐他汀降脂作用等于阿托伐他汀的3-3.5倍，5毫克瑞舒伐他汀降脂作用相当于15毫克阿托伐他汀的降脂作用。

对于以上的3个研究结果，我个人是比较倾向于第三种结果。但是具体瑞舒伐他汀降脂作用是阿托伐他汀的多少倍就很难说了，可能是3倍，也可能是3.1，3.2，甚至2.9倍。但是我觉得有一点可以确认的是，平常吃的10毫克的瑞舒伐他汀应该比20毫克的阿托伐他汀要强。

我遇到过这样的病人，之前吃10毫克的瑞舒伐他汀，低密度是可以达标的，后面换成阿托伐他汀20毫克了，结果低密度反而无法达标了。

2、稳定斑块，逆转斑块的作用

• 除了降脂作用，他汀还能够稳定斑块，甚至逆转斑块。研究表明，他汀治疗后，低密度脂蛋白（LDL）下降到1.4-2.1mmol/L（相当于 53-79mg/dL），斑块的体积保持稳定，不在长大。如果同时升高载脂蛋白A1（ApoA1）大于9%，也就是达到1.35-1.5g/dL，高密度脂蛋白（好胆固醇）升高大于8%，也就是达到1.2-1.4mmol/L（相当于 45-55mg/dL），可以实现斑块的缩小。

对于逆转斑块，瑞舒伐他汀和阿托伐他汀，哪家强呢？

• 韩国有一项研究，叫做ARTMAP研究。比较常规剂量他汀（也就是阿托伐他汀20毫克，瑞舒伐他汀10毫克）对韩国人群轻度冠脉动脉粥样硬化患者斑块体积的影响。
• 研究表明，经过6个月的治疗，两种他汀都可以逆转轻度的斑块，但是瑞舒伐他汀组斑块变化率7.4%比阿托伐他汀组3.9%要明显。

所以在逆转斑块方面，可能是瑞舒伐他汀稍微强一点。

关于两种药物的安全性

医学要遵循不伤害原则。因此，他汀药物的安全性是需要考虑的一个问题。总的来说，偷听药物还是很安全的。主要的不良反应，表现在对肝脏、肌肉、肾脏以及可能导致糖尿病者几个方面。

1、对肝脏的影响

他汀对肝脏的影响，主要是通过转氨酶来监测。他汀对肝脏的安全性总体上良好，引起严重转氨酶升高比较少。

有研究表明：

• 转氨酶升高小于3倍正常上限（也就是120），发生率在20%。
• 转氨酶升高大于3倍正常上限（也就是120），服用常规剂量他汀，发生率小于1%。大剂量他汀（阿托伐40-80毫克；瑞舒伐20-40毫克），发生率 2%-3%。
• 转氨酶升高大于5倍正常上限，发生率0.5%
• 转氨酶升高大于9倍正常上限，发生率0.2%

但是，单纯的转氨酶升高，没有胆红素的升高，不等于肝损害。可能是药物治疗的正常反应。因此，对于转氨酶升高小于3倍正常上限，不需要停药。转氨酶升高大于3倍正常上限，停药或减量后，转氨酶也很快能下降到正常。

阿托伐他汀属于脂溶*药性**物，主要在肝脏代谢；瑞舒伐他汀是水溶*药性**物，只有10%左右在肝脏代谢，大部分在肾脏代谢。因此，对于肝脏的影响，阿托伐他汀比较常见。

转氨酶异常预后良好

2、对肌肉的影响

他汀对于肌肉的影响，尤其是发生横纹肌溶解是他汀药物最主要的不良反应。他汀引起肌肉疼痛的发生率在1.5%-3%左右。引起肌炎（肌肉疼痛，加上肌酶CK升高）的发生率在0.1%，横纹肌溶解发生率在0.01%。

瑞舒伐他汀对肌肉的影响比阿托伐他汀要大，他汀引起的横纹肌溶解病例中，由瑞舒伐他汀引起的占38%。

因此，服用他汀过程中，出现肌肉酸痛，要进行监测CK。当CK小于5倍正常上限，可以不用停药。当CK大于5倍正常上限，则需要停药，待肌酶正常后，考虑其他他汀药物。

3、对肾功能的影响

研究表明，瑞舒伐他汀对肾功能的影响比较大，而阿托伐他汀对肾功能具有保护作用。

• PLANET研究（英文是研究的名字，看不懂的不必纠结），阿托伐他汀40/80毫克，不显著降低肾功能，瑞舒伐他汀20/40毫克，导致肾小球滤过率下降。
• *NTT**-肾功能亚组研究：这个研究主要是研究阿托伐他汀对于肾功能的影响，分别采用10毫克和80毫克的阿托伐他汀，研究表明阿托伐他汀能够改善肾功能，强化治疗（40-80毫克）作用更显著。

两个药物说明书也明确说明了：瑞舒伐他汀对肾功能有影响

瑞舒伐他汀对于肾脏的影响，可能是因为本身的结构中含有磺酰胺基团，产生类似磺胺类药物的肾损害；另一方面，可能与其主要在肾脏代谢有关。

两种药物如何选择

1、如果患者，肝功能不太好的，建议选择瑞舒伐他汀。

2、如果患者肾脏功能不好的，则选择阿托伐他汀。尤其，是冠心病的患者和昨晚支架之后的患者，可能肾功能不好的人比较大，要多多注意。

3、如果肝肾功能没什么问题的，可以考虑选择瑞舒伐他汀，可能效果会比较好。

对于药物的选择，还是要综合考虑各方面的因素。比如患者的自身情况，附近的医院有没有药物，以及就诊医生个人用药的习惯等等。

总结：

• 瑞舒伐他汀和阿托伐他汀两个药，可以说各有利弊，各有千秋。瑞舒伐他汀，效果比较好，但是对肾脏、肌肉影响比阿托伐他汀大；阿托伐他汀效果可能比瑞舒伐稍差，对肝脏影响也比较多，但是对肾脏没影响，甚至有保护作用，而且关于阿托伐他汀目前的研究也比较多。

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