在明确溃疡性结肠炎的诊断（点击回顾）后，还需要分清其分期、分度、分段，以利于给予患者及时而合理的治疗。
溃疡性结肠炎（UC）的治疗与其发病机制及发病过程有关，目前我们认为UC的发病主要是在遗传易感性的背景之下，患者受环境饮食、肠道菌群/病原体影响，诱导了体内的先天/适应性免疫反应。在炎症性肠病的治疗中，50年代引入了糖皮质激素治疗，60年代引入免疫*制剂抑**治疗，再到后来出现了生物制剂治疗。
2012年溃疡性结肠炎治疗指南
2018年，中华医学会炎症性肠病学组对IBD共识进行了新的意见讨论。
2018共识治疗部分更新①
患者的长期管理包括：
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治疗药物和药物副作用的管理
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对患者疾病教育和心理支持的管理
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教育患者做好自我管理（用药依从性、定期规律门诊随诊、定期内镜监测、生活饮食控制、心理健康等）
2018共识治疗部分更新②
顿服可能会提高患者服药依从性。
2018共识治疗部分更新③
我国多中心研究显示：GMA（白细胞吸附疗法）对轻中度UC治疗有效率可达70.59% （Gut Liver,2017）
2018共识治疗部分更新④
IFX（英夫利昔单抗）-我国多中心RCT研究
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第8周，IFX临床应答率 (64% vs 33%，P=0.0021)
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第26周，IFX临床缓解率优于安慰剂 (28% vs 10%，P=0.028)
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无严重药物不良事件
2018共识治疗部分更新⑤
如何定位氨基水杨酸制剂？
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轻中度活动UC首选氨基水杨酸制剂
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远端结肠炎灌肠治疗中氨基水杨酸制剂为一线用药
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不同剂型疗效无显著差异
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缓解期UC的主要维持药物
应用5-ASA（美沙拉嗪）治疗关注问题
医生方面来说，需要关注
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剂量（疗效与剂量相关）：不足、过高剂量
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剂型：口服、栓剂、灌肠剂（前体药物和缓释药）
对患者来说，需要注意其依从性
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仅凭症状减量或停药
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担心药物不良反应停药
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药物相互作用
口服5-ASA剂量与黏膜内浓度的相关性
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适当增加药物剂量，可增加黏膜内浓度高，提高疗效
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口服5-ASA剂量从1.2g/d增加到2.4g/d，组织内药物浓度有所升高
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增加到4.8g/d 时，血液中5-ASA/代谢物增加，但组织内药物浓度未增加
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加量后多数口服剂型只增加右半结肠黏膜内药物浓度
左半结肠炎提倡局部用药
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局部用药可明显提高左半结肠黏膜内药物浓度
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局部用药5-ASA浓度是单纯口服的20-200倍
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黏膜内5-ASA浓度与肠道炎症呈负相关
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黏膜内5-ASA浓度与黏膜愈合相关
如何定位糖皮质激素？
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缓解期不应用糖皮质激素
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轻中度UC足量氨基水杨酸类制剂治疗2～4周，治疗无效者选用糖皮质激素治疗
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重度UC首选治疗药物
如何定位免疫*制剂抑**？
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应用激素无效或依赖患者，可选用免疫*制剂抑**治疗
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欧美推荐的硫唑嘌呤目标剂量为1.5～2.5mg/kg/d
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在中国治疗剂量尚未得到共识
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联合应用氨基水杨酸制剂会增加硫嘌呤类药物骨髓抑制的毒性，需要严密监测
免疫*制剂抑**中需要关注的药物是环孢素A
在重度UC应用糖皮质激素5天评价无效后，需要进入转换治疗，首选环孢素A、英夫利昔单抗、他克莫司这几个药物，其中环孢素A的特点如下：
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起效快
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短期有效率可达60%～80%
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使用期间需定期监测血药浓度（有效浓度 100～200ng/ml）
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有效者，待症状缓解改为口服，逐渐过渡到硫嘌呤类药物维持治疗
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5～7天无效者及时转手术治疗
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研究显示，2mg和4mg/kg 环孢素A相比疗效相似，副作用降低
如何定位生物制剂？
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当激素及上述免疫*制剂抑**治疗无效或激素依赖、或不能耐受上述药物治疗时可考虑IFX治疗
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重度UC拯救方案的选择
手术指征及时机
UC诊治简要流程
后期随访
UC是慢性疾病，迁延不愈，在UC诊断及治疗后，便进入随访阶段，随访的内容主要有：
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消化道症状、体征的缓解
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全身症状缓解
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实验室指标的改善：ESR、CRP
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内镜黏膜愈合
需要警惕临床与实验室指标、内镜的非同步性
临床未缓解及原因分析：
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诊断
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用药错误：类别、剂型、剂量
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合并症、并发症
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时间尚不够
病例分享
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患者是一名49岁女性，主因“反复粘液脓血便半年，加重伴腹痛2月”入院。
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2013年11月无明显粘液脓血便，2-3次/天至4-5次/天，诊断UC，口服美沙拉嗪3g/日，便血次数逐渐增多。
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2014年6月发热，予甲强龙40mg/d----口服泼尼松50mg共2月。
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体温正常，便血和腹痛症状改善，但8月11日便血增多，大便10余次/日。
诊断
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溃疡性结肠炎（E3、活动期、重度）
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糖皮质激素无效？
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药物转换策略？
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手术？
病情评估
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便常规＋培养：正常
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血常规：wbc 3.88x109/l，HGB92g/l,PLT 213x109/l
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HsCRP:68.54mg/l
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CDAB(-)
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CMVPP65:2 阳性细胞/2x10S5WBC
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CMV-DNA 1200copies/ml
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EBV(-)
结合化验检查，考虑患者诊断明确，并不是糖皮质激素治疗无效，而是合并感染（CMV阳性），感染的因素影响了糖皮质激素效果，故治疗上给予增加了更昔洛韦250mg q12h x3周，激素逐渐减量，复查肠镜提示深溃疡完全愈合（上图右）。
（文字整理 | 中国医学论坛报 刘莉丽）
作者简介
杨红，北京协和医院消化内科副主任医师，副教授，硕士生导师，医学博士。
2006-2008年在美国国立卫生院访问学者，2013年9-11月在美国马里兰大学担任访问学者。
中华医学会消化病分会炎症性肠病学组委员兼秘书、炎症性肠病青年俱乐部副组长、中华医学会流行病和循征医学学会青年委员会副主任委员、北京医学会消化病分会青年委员会副主任委员等。
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