本文原载于《中华医学杂志》2018年第20期
阻塞性睡眠呼吸暂停(OSA)和慢性阻塞性肺疾病(简称慢阻肺)均是临床常见的呼吸系统疾病，两者均能激发机体系统性炎症反应并导致心血管疾病等并发症，合并存在可增加慢阻肺的急性加重次数、住院率及死亡风险[1,2]。因此，明确二者是否共存并及时进行治疗具有重要临床意义[3]。
在临床实践中，对慢阻肺的诊断相对简便[4]，而诊断OSA需依赖整夜多导睡眠监测(PSG)这一金标准[5,6]。但进行PSG费时，需要患者留院。因此，有必要探索既适合门诊筛查慢阻肺罹患OSA，又能为患者广泛接受、简便、快捷的方法。在国外，常先利用各种量表进行筛查，再对OSA可能性大者进行PSG以确诊[7]。用于筛查的常用临床量表包括，睡眠呼吸暂停临床评分(SACS)[8]、柏林问卷(BQ)[9]、Epworth嗜睡量表(ESS)[10]等。不同方法针对不同对象的预测价值可能存在一定差异。国外有研究认为SACS对于筛查慢阻肺合并OSA具有较好的意义[11]，但对于我国相关人群的预测价值尚不清楚。基于此，本研究探讨SACS、BQ和ESS对慢阻肺合并OSA的筛查价值。
对象与方法
01
研究对象
1．对象：
选择2016年12月至2017年11月间入住武汉大学人民医院呼吸科，治疗后病情稳定的慢阻肺患者为研究对象，共198例。
2．纳入标准：
患者均有吸烟史，吸烟指数≥ 400，有慢阻肺典型症状，在吸入支气管扩张剂后所测定第1秒用力呼气容积与用力肺活量的比值(FEV1/FVC)<70%，均符合2017版慢阻肺全球防治倡议(GOLD)中慢阻肺的诊断标准[4]。病情稳定指患者停用静脉或口服糖皮质激素>24 h，咳嗽喘息症状明显改善且不影响睡眠，非吸氧状态动脉血氧饱和度>90%、血气分析pH在正常范围及动脉血二氧化碳分压(PaCO2)<50 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，能完成整夜间PSG。对OSA的诊断参照中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组所制定《阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊治指南(2011年修订版)》[12]。同时符合慢阻肺诊断标准和OSA诊断标准者即慢阻肺合并OSA[13]。
3．排除标准：
包括住院期间使用有创机械通气，合并肺部肿瘤、广泛性支气管扩张或肺结核等其他肺病，肥胖[体质指数(BMI)>30 kg/m2]，肥胖低通气综合征，存在失代偿期慢性心力衰竭，合并神经肌肉疾病，拒绝签署知情同意书。
本研究得到武汉大学人民医院伦理委员会的审核同意(2017K－C014)，患者均签署书面知情同意书。
02
方法
1．问卷调查：
患者均完成三种量表的评估：(1)SACS：包括打鼾、他人发现的呼吸暂停、颈围及高血压病4个参数，在非慢阻肺人群，≥15分认为患OSA的可能性大[8]。(2)BQ量表：包括10个自填问题，分为3类：打鼾和呼吸暂停(5个问题)、日间嗜睡(4个问题)、高血压病或肥胖(1个问题)，依据各类问题的阳性回答判断OSA可能性[9]。(3)ESS：是一种自我判断问卷，评估在8种日间状态发生嗜睡的倾向，评分在0～24分，在非慢阻肺患者，国外以≥10分为过多日间睡眠，国内以≥9分为界值[12]。
2．PSG：
采用德国施曼诺SOMNOscreen的PSG系统，在武汉大学人民医院呼吸科睡眠实验室对纳入的198例慢阻肺患者进行整夜间≥7 h的睡眠监测。OSA的诊断依据中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸疾病学组制定的诊断标准[12]。
3．分组方法：
根据PSG结果将所有患者分为慢阻肺合并OSA组和慢阻肺组，并比较两组患者的一般资料、三种量表评估及PSG结果。
4．量表间相关性比较：
采用Pearson′s相关系数比较三种量表间的相关性；以PSG检查结果为金标准，入选患者三种量表评分构建受试者工作特征(ROC)曲线，计算曲线下面积(AUC)。
03
统计学方法
采用SPSS 19.0统计软件对资料进行分析与处理。符合正态分布的数据以`x±s表示，非正态分布数据以M(QR)表示。采用ROC曲线评估三种量表预测慢阻肺患者罹患OSA的可能性，计算曲线下面积(AUC)。三种量表结果的相关性分析采用Pearson′s相关系数。对符合正态分布、连续变量的比较，采用独立样本t检验；对非正态分布数据的比较采用Mann－Whitney U检验；率的比较采用χ2检验和Fisher′s确切概率法。以P<0.05为差异有统计学意义。
结果
1．患者一般资料及三种量表评估结果：
198例患者的性别分布、年龄、BMI、颈围、FEV1占预计值百分比(FEV1%预计值)和SACS、BQ、ESS三种量表评分及其预测慢阻肺合并OSA的高可能性见表1。按照PSG结果，慢阻肺合并OSA组共75例，慢阻肺组123例。慢阻肺合并OSA组的颈围、SACS评分及其预测高可能性、ESS预测高可能性、BQ评分及其预测高可能性、FEV1%均显著高于慢阻肺组(均P<0.01)；而两组ESS评分差异无统计学意义(表1)。慢阻肺合并OSA组SACS与BQ预测高可能性差异无统计学意义(P＝0.065)；但慢阻肺组BQ预测高可能性显著高于SACS(P<0.001)；BQ在慢阻肺合并OSA的预测中有较高的假阳性，预测效能低于SACS(表1)。
2．量表间相关性：
三种量表间均存在相关性，SACS与BQ、SACS与ESS，BQ与ESS的r值分别为0.660、0.308、0.398，均P<0.001。
3．三种量表预测慢阻肺合并OSA的价值：
在预测慢阻肺合并OSA方面，SACS及BQ均有一定价值，而ESS无明显意义(表2)；SACS的AUC最大，分别比BQ、ESS大0.122、0.235(Z＝3.282、4.280，P＝0.001、P<0.001)(图1)。根据ROC曲线，SACS推荐界值为>8分。
4．PSG结果比较：
慢阻肺合并OSA组睡眠呼吸暂停低通气指数、浅睡眠时间占总睡眠时间比例均显著高于慢阻肺组(均P<0.001)；而慢阻肺组在睡眠效率、最低血氧饱和度、深睡眠时间占总睡眠时间比例、快眼动睡眠时间占总睡眠时间比例则均显著高于慢阻肺合并OSA组(均P<0.05)(表3)。
讨论
慢阻肺合并OSA患者更容易发生肺动脉高压，病死率及心血管事件发生率明显增高；及时发现并进行恰当治疗，能明显降低死亡率及心血管事件。2006版GOLD曾推荐，对于气流受限程度相对较轻，但存在严重低氧血症或右心衰的患者，或有着睡眠呼吸暂停症状的患者宜行PSG；2017版GOLD提出气道正压通气对慢阻肺合并OSA患者明显有益，推荐在随访慢阻肺患者时，要询问有无睡眠中断、呼吸困难、胸部不适等OSA非特异性症状[4]。但要对每一例慢阻肺患者尤其是肺功能较差者进行整夜PSG存在一定的困难。因此，在临床上可以先使用合适的筛查工具进行筛查评估，对OSA高可能性者再进行PSG。不过对一般人群，临床预测模式大多为敏感度高而特异度低[7]，目前尚无某种预测方法能在不进行PSG的情况下完全准确地预测或排除OSA[6]。
本研究评估了SACS、ESS、BQ三种量表在筛查慢阻肺患者罹患OSA可能性中的价值。入选对象主要为男性，有慢阻肺典型流行病学特点。虽然中位ESS正常，但有36.4%患者ESS评分≥9分。慢阻肺患者，即使没有合并OSA，由于夜间睡眠觉醒增多及快眼动睡眠减少，睡眠质量并不高，易出现日间嗜睡。本组患者在睡眠效率、最低氧饱和度、浅睡眠及快眼动睡眠方面均较慢阻肺组差。有文献报道，颈围比BMI能更好地预测OSA，颈围与BMI有一定相关性[14]。本组因排除了BMI>30 kg/m2的患者，平均颈围较低，有可能引起SACS值降低。
本研究中慢阻肺合并OSA与慢阻肺组比较，BQ、SACS、ESS预测高可能性差异均有统计学意义，相关性分析显示BQ、SACS明显相关。Flemons等[8]发现，当SACS≥15分，患中重度OSA的似然比为4.4。本研究根据Youden指数，SACS的最佳界值为>8分，特异度及阳性预测值更高；而BQ最佳界值为>0，敏感度及阴性预测值更高；SACS、BQ对慢阻肺患者合并OSA均有一定预测作用，前者AUC更大，两者AUC差为0.122(P＝0.001)；而ESS不能较好地预测慢阻肺合并OSA。本研究结果显示，慢阻肺组BQ预测高可能性显著高于SACS，提示BQ在慢阻肺合并OSA预测中存在较高假阳性。
总之，本研究显示，在预测慢阻肺合并OSA可能性方面，SACS和BQ均有一定价值，SACS的效果更优。但本研究女性患者较少，不能确定量表在预测女性慢阻肺患者合并OSA中的价值。
（参考文献略）