作者：毕然 魏玉哲 王宽
文章来源：中华胃肠外科杂志, 2019,22(5)
摘 要
原发病灶移除和淋巴结清扫是胃癌外科治疗的主要内容。然而进展期胃癌D2根治性术后的高复发率并未得到改观。研究发现，潜在存在于胃系膜内的离散癌结节可能是胃癌预后的重要影响因素。随着腹腔镜设备发展，不断放大的"亚微视野"使系膜完整切除成为可能。龚建平教授倡导"膜解剖"优化胃癌根治手术理念：D2基础上增加完整系膜切除（CME），即D2+CME手术。
通过完整胃系膜的组织学屏障作用，以期达到防止肿瘤细胞泄露残留于手术野的目的。D2+CME与既往的D2/D2+系统性胃系膜切除术（SME）、全胃系膜切除（EME）等理念本质区别在于：双重因素导向（淋巴结和离散癌结节）对比单一因素导向（淋巴结）。实践D2+CME手术数十例后，笔者认为，其在理念内涵上（双重因素导向）和操作外延上（系膜床的理解）均大于D2。D2+CME手术中，依赖放大视野下的解剖辨识，视胃系膜与系膜床的贴合面为唯一操作平面，具可重复性。探讨胃癌根治术整块切除确切边界问题是时代发展的必然，兼顾淋巴结转移及离散癌结节转移双重导向的D2+CME手术是探索整块切除精准边界的适宜途径。
虽然胃癌"膜解剖"理论的发展中尚有待大量的临床与基础研究需要深入探讨，但有理由预见，随着离散癌结节和"亚微外科"被逐步认知与关注，胃癌根治术中整块切除边界确定及其生存获益关系研究的深入，D2+CME手术将引领胃癌治疗理念优化的新时代。
长期以来，可根治胃癌手术中，足够距离切缘的原发病灶移除和标准范围内的淋巴结清扫的考量是指导胃癌临床问题的主要和重要因素。然而，胃癌D2根治性切除手术高复发率和以腹膜转移为主要复发形式的情况并未得到改观。提示，除既往根治理念中的原发病灶和淋巴结因素之外，应该还有其他因素影响着胃癌的预后。
离散癌结节（discrete tumor nodules），目前被定义为原发肿瘤淋巴引流区域脂肪结缔组织内出现的，组织学上不含有可识别的淋巴结、血管、神经结构的一类不连续的、可具有不同形状和大小的肿瘤结节。研究发现，离散癌结节的出现与胃癌患者术后总生存期和无病生存期显著相关；潜在存在于胃系膜内的离散癌结节可能是导致胃癌预后差、以腹膜转移为主要复发形式的重要影响因素。Macdonald等曾通过胃食管结合部癌术后辅助化疗疗效分析推测，"整块切除（en bloc）"方式是必要而有效的，但某些情况下又是"不充分"的，整块切除范围应扩大到"胃床（gastric bed）"。
一、在膜解剖基础上进行问题导向的胃癌手术理念优化的探讨
胚胎发生学认为，初期腹侧系膜和背侧系膜伴随胃复杂的旋转后，演进为包绕多组动静脉、淋巴组织、脂肪神经组织故具有一定维度的、均有膜包裹且多倒伏在周围脏器及其系膜表面（"系膜床"）、相对封闭而仅在命名血管起始部开放融合于相关脏器、后腹膜的、形态上不规则又相互贯通延续的解剖结构。通过免疫组化方法，龚建平团队检测了74例胃癌标本全长胃系膜，离散癌结节在早期胃癌和进展期胃癌中出现的比例分别为2.5%（1/40）和24.0%（8/34），9例离散癌结节的出现伴随较深的肿瘤侵犯深度和较重的淋巴结转移程度。
胃完整系膜切除（complete mesentery excision，CME）理论和癌细胞在系膜内第五转移理论被提出，龚建平教授推测，胃系膜内出现癌结节的来源起自与胃系膜前后层"接壤"的胃壁裸区；半封闭的、延续而松弛的胃系膜腔为离散癌结节在其内的进一步增殖扩散提供了空间。对以往"高位离断血管"的具体位置给出了精准描述：胃系膜和系膜床确切的移行处离断血管。
龚建平倡导，行胃癌D2根治手术时，除了进行彻底的原发灶切除和系统的淋巴结清扫外，还应该增加第三根治原则，即D2加完整系膜切除（D2+CME）。并推断，如果胃系膜及系膜床的完整性得不到保障，理论上，肉眼甚至是"亚微"视野下难以识别的离散癌结节将有机会发生术区残留和播散，被比作"癌泄露"——手术过程中系膜的破坏，使得由筋膜和浆膜构成的组织学屏障丧失，结果是肿瘤细胞从"信封"内泄露到手术野，埋下复发的祸根。
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