无创通气在II型呼吸衰竭中的应用及注意事项有哪些？
作者：李鸿政
来源：医学界呼吸频道
在呼吸科，最常见的引起II型呼吸衰竭的疾病是慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD），其他还有脑外伤、脑血管意外、镇静药过量等，后者在综合性ICU很常见。导致II型呼吸衰竭的原因是肺通气量不足（包括限制性、阻塞性），所以治疗II型呼吸衰竭的原则主要是保持呼吸道通畅、改善通气。本文涉及的II型呼吸衰竭主要以慢阻肺为代表。
1、无创通气用于慢性II型呼吸衰竭
无创通气用于治疗AECOPD所致的II型呼吸衰竭疗效确切，目前广泛使用。但用于COPD所致的慢性II型呼吸衰竭（长期家庭应用）则效果没那么突出，有很多高质量的研究，但结果不一，最新的指南（2016年GOLD）仍然保持跟以往的口径。
（作者语：为什么选择2015GOLD,而不选择2016,答：因为两者一模一样，而2015的截图方便，仅此而已）
以上研究，最经典的是Struik和Kohnlein研究。Struik等发表于Thorax的研究表明，对发生急性呼吸衰竭的慢阻肺住院患者经治疗后，若存在高碳酸血症，行夜间无创通气治疗1年，不能延长再入院时间及生存率。荟萃分析于2014年发表于Respir Med，结果显示无创通气3个月和12个月不影响患者PaCO2、PaO2、6分钟步行距离、生活质量、FEV1、用力肺活量（FVC）、最大吸气压、睡眠质量。Kohnlein等发表于《柳叶刀-呼吸医学杂志》的前瞻性、多中心、随机对照研究得出不一样的结论：当无创通气的目标是降低高碳酸血症时，可以降低1年病死率。因此，GOLD 2015、2016两版更新版指南均指出：由于随机对照研究在健康状况和生存率方面得出不一致的结果，目前的证据尚不足以对该治疗制订推荐意见。
2、无创通气在AECOPD的应用和注意事项
（1）无创正压通气（NPPV）用于慢阻肺急性加重所致的II型呼吸衰竭时疗效是确切的。2016年GOLD指南里面分别介绍了AECOPD使用无创通气或有创通气的指征。
AECOPD所致急性II型呼吸衰竭者应用无创通气，具备的基本条件包括：意识清楚、咳嗽、咳痰能力较强，血流动力学稳定，具有较好的主动配合能力。具体的适应症，应综合病情来分析。① 病情轻微的，可以使用无创（当然，更轻的病例可以通过常规内科治疗和氧疗解决，没有必要NPPV）；② 若病情很重，呼酸明显（pH<7.25）时，可短时间使用无创，疗效不好时及时插管上大机（有创通气）。原则上昏迷、痰多者不宜无创，一方面是配合不佳，另一方面排痰不畅导致气道堵塞不利于治疗，但如果不具备有创通气条件时，也可考虑无创通气。
我们呼吸科也有不少治疗成功的例子：一个昏迷的严重呼酸、痰多的患者，主任在床旁守了一个晚上，硬生生用无创把患者拉了回来，家属不同意插管，但我们总得做点什么。极度烦躁的患者还是以应用镇静药和气管插管较好，中度烦躁患者仍可使用无创，因为只要满足了通气需要，患者可能会克服烦躁，逐渐安静下来配合治疗。
（2）正压通气治疗AECOPD的禁忌症有哪些？
简单地说，无创通气的禁忌症就是有创通气的适应症。① 心血管不稳定（低血压或致命性心律失常）的患者应避免无创通气；② 需要气管插管来保护气道的患者（比如昏迷、吞咽功能受损的患者）和致命性顽固低氧血症者也应避免无创通气治疗，因为这失败的概率很大，应争取时间行有创通气。
（3）无创正压通气治疗AECOPD的通气模式如何选择？
最常用的是双水平正压通气模式（BiPAP），在调节参数的时候要注意一个“逐步适应”的过程。一上机就开到目标值是不妥的，笔者刚接触无创呼吸机时被批评过。比如，吸气相压力从较低水平（4-8cmH2O）开始，待患者耐受后再逐渐上调，经复查血气，直至达到满意的通气水平为止。患者大多数是比较紧张的，这就需要医护人员的耐心指导，最好是能搬张凳子坐在床旁，随时调整。
总之，无创通气有适应症和禁忌症，我们应该充分把握而利用，但有时候适应症和禁忌症并非那么泾渭分明，需要具体分析。以上为笔者参阅相关文献、指南、专著及结合有限的个人经验而写，希望能跟大家一起学习。
参考文献
1、2016年GOLD指南
2、AECOPD临床机械通气指南。2007
3、邱海波。ICU主治医师手册。2013
4、陈亚红。2015新版GOLD COPD指南摘译和解读。中国医学前沿杂志。2015
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