背景
目前有许多治疗方案可以使HIV感染者实现病毒学抑制，但如何维持应答还需要考虑药物不良反应，长期毒性和治疗方案的复杂程度。抗反转录病毒治疗（ART）可能引起血脂水平增加和代谢紊乱，在普通人群中高脂血症和心血管风险（CVR）的关系众所周知。另一方面，因ART依从性差和治疗失败密切相关，需采用更容易使用、患者愿选择的方案。RPV是第二代非核苷类反转录酶*制剂抑**（NNRTI），与依非韦伦（EFV）相比，在初治患者中表现出更好的血脂特征。最近的一项随机研究也显示，从基于利托那韦增效的蛋白酶*制剂抑**（PI/r）方案转换为恩曲他滨/利匹韦林/替诺福韦（FTC/RPV/TDF）后，血脂有所改善。本研究的目的是分析转换为FTC/RPV/TDF后6个月HIV感染者的血脂和CVR变化并评估转换的有效性和安全性。
研究方法
2013年2月至12月，西班牙南部安达卢西亚的12家医院对6970名HIV感染者进行了前瞻性随访。在这项开放、多中心、非对照研究中，分析了从2种核苷类反转录酶*制剂抑**（NRTI）+PI/r或NNRTI，以及PI/r单药方案转换为FTC/RPV/TDF的受试者数据。在转换前至少3个月，所有患者必须病毒载量检测不到（<50拷贝/mL）。排除既往接受ART【包括TDF和（或）FTC/3TC】失败、基因型检测显示对FTC/RPV/TDF中任意一个药物耐药或在研究期间更换第三种ART药物的感染者。在 24周时分析血脂的变化，包括总胆固醇（TC）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、甘油三酯（TG）和TC/HDL-C比值，以及CVR。还评估了病毒载量检测不到患者的比例、24周时CD4应答率以及由于不良事件而停止FTC/RPV/TDF的患者比例。
研究结果
该研究最终纳入298例感染者，基线临床特征如表1所示。233例（78.2%）从2NRTI+NNRTI的治疗方案转换而来，其中90.5%既往接受复方单片FTC/EFV/TDF治疗。 转换的最常见原因是中枢神经系统（CNS）不良事件（30.9%），便利性（27.5%）和代谢紊乱（23.2%）。转换至FTC/RPV/TDF治疗24周后，284例（95.3%）仍接受相同的治疗方案，281（98.9%）的病毒载量检测不到。有8例失访，6例（2.0%）停止新方案（表2）。 空腹TC，LDL-C，HDL-C和TG比值的平均水平在12周和24周时下降（P<0.05）， TC/HDL-C无变化。 在69例因代谢紊乱转为FTC/RPV/TDF的患者中，所有血脂参数（包括TC/HDL-C比值）在24周时下降（P<0.05）。这69名患者在24周时TC，LDL-C和TG的平均降低与其他原因转换的患者相比更为显著（P<0.05）。 图1显示了空腹血脂从基线到第12周和第24周的变化。空腹血脂的分类分析显示出类似的趋势（图2）。CVR也下降（8.7vs7.5%，P<0.0001）；平均转氨酶水平在基线和24周时相似；平均肌酐水平小幅增加（0.84vs0.88mg/dL，P<0.0001）；空腹血糖水平下降（98 vs 94mg/dL，P<0.0001）。
讨论
这项研究表明，在病毒抑制的患者中，从基于NRTI+NNRTI或PI/r的ART方案转换为FTC/RPV/TDF可改善血脂和CVR，同时保持良好的病毒抑制。鉴于中枢神经系统不良反应是EFV的主要毒性，不耐受药物不良反应是转换的主要原因。代谢紊乱，主要是高脂血症和CVR增加与PI/r以及EFV相关，因此在选择抗反转录病毒药物时已成为重要考虑因素。与使用EFV的患者相比，RPV显示出更好的血脂情况。对于ART患者，除了改变生活方式和降脂治疗外，调整抗反转录病毒治疗方案可能是降低CVR的重要措施之一。
专家点评
这是一个2013年在西班牙做的研究—在使用FTC/EFV/TDF为主的抗病毒治疗方案队列在病毒抑制后转换为FTC/RPV/TDF单片制剂。转换后空腹TC，LDL-C，HDL-C和甘油三酯，TC与HDL-C比率的平均水平在12周和24周时明显改善（P<0.05），维持良好的病毒学抑制，中枢神经系统不良反应明显改善。与使用EFV的患者相比，RPV显示出更好的血脂情况和耐受性。HIV感染者脂代谢异常会带来一系列的问题，尤其是心血管疾病风险（CVR）。药物引起的血脂异常优先考虑更换相关药物，在同类药物中互换可以为后续治疗保留更多可供选择的药物。本研究对中国患者的抗病毒治疗提供了很好的借鉴。
文献参考
Pérez-Hernández IA, et al. Lipid changes in HIV-patients switching to the coformulated single tablet FTC/RPV/TDF (Eviplera®). Efficacy and safety analysis. GeSida Study 8114[J]. J Int AIDS Soc, 2014,17(4 Suppl 3):19795.