单纯门静脉再通术治疗非肝硬化性慢性肝外门静脉阻塞引起的重度门静脉高压

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前言

“国际肝病-肝脏血管病专栏”是北部战区总医院消化内科祁兴顺医生应《国际肝病》编辑部邀请联合发起的学术专栏，定期收集整理肝脏血管病领域的研究进展，每两周 （周三） 挑选一篇重要文献进行精读讨论，希望能帮助读者知其然知其所以然，启迪临床科研思维、学以致用。

文章简述

非肝硬化性慢性肝外门静脉阻塞（CNC-EHPVO）是一种罕见的肝脏疾病，有发生肝前性门静脉高压及其相关并发症的风险，包括胃肠道（GI）出血、门脉胆管病、腹痛、腹水、血栓蔓延或复发 （Intagliata, et al. Gastroenterology. 2019, 156, 1582–1599.e1; Noronha Ferreira, et al. Hepatology. 2016, 63, 1640-1650; Hernández-Gea, et al. Journal of Hepatology. 2019, 71, 175-199; Khanna, et al. Journal of Hepatology. 2014, 60, 421-441; Rodrigues, et al. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2019, 49, 20-30） 。同时，约40%的CNC-EHPVO患者伴有肌少症 （Lattanzi, et al. Liver International. 2019, 39, 1937-1942） 。肝硬化患者中，经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）后门静脉高压的改善与肌少症的好转相关 （Artru, et al. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2020, 52, 1516-1526; Tsien, et al. European Journal of Gastroenterology and Hepatology. 2013, 25, 85-93; Gioia, et al. Liver International. 2021, 41, 2965-2973） 。

在急性门静脉血栓患者中，门静脉再通术（PVR）会导致不良事件，这可能是因为在这种情况下常需联合局部或全身溶栓 （Valla, Liver International. 2020, 40(Suppl.1), 142–148; Hall, et al. World Journal of Surgery. 2011, 35, 2510-2520; Thornburg, et al. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2017, 28, 1714-1721.e2） 。然而，鉴于CNC-EHPVO的血栓性质，不宜行溶栓治疗。

有几项研究报道了肝硬化或非肝硬化患者行TIPS联合肝外门静脉阻塞再通术的良好结局，并证实了该方法的可行性 （Kallini, et al. Hepatology. 2016, 63, 1387–1390; Marot, et al. Diagnostic and Interventional Imaging. 2019, 100, 147-156; Senzolo, et al. Alimentary Pharmacology and Therapeutics. 2006, 23, 767-775; Sarin, et al. Gastroenterology. 2016, 151, 574-577.e3; Knight, et al. Hepatology. 2021, 74, 2735-2744） 。然而，对于无明显肝纤维化的窦性门静脉高压患者，辅助TIPS治疗可能是没必要的 （Habib, et al. Journal of Vascular and Interventional Radiology. 2015, 26, 499-506） 。

JHEP Reports 于2022年8月正式发表了一篇题为 《单纯门静脉再通术治疗非肝硬化性慢性肝外门静脉阻塞引起的重度门静脉高压》 的文章，该研究旨在评估CNC-EHPVO患者在未行TIPS的情况下进行PVR的长期预后，并确定PVR失败和支架闭塞的预测因素。

Artru等纳入了2000年至2019年期间的31例接受了PVR而未行TIPS的CNC-EHPVO患者（平均年龄：50岁；中位随访时间：52个月）。主要操作步骤包括：经皮经肝穿刺进入门静脉，将导管插入肝内门静脉分支，使用0.035英寸J形刚性亲水性导丝再通阻塞血管，在阻塞段放置球囊和自扩张镍钛诺支架将其扩张至6 mm。术前、术后在肠系膜/脾静脉处测量门静脉压力，并行门静脉造影。当经肝途径不可行时，尝试经脾途径。

结果显示，27例患者成功放置支架，6例发生不良事件，未发生死亡。在手术成功的患者中，5年首次通畅率为73%，其与1年后肌肉质量改善（ P =0.007）和脾脏体积减小（ P =0.01）相关。此外，21例（78%）PVR技术成功的患者在5年内未发生门静脉高压并发症。

总的来说，对于既往发生过门静脉高压并发症或处于高风险的CNC-EHPVO患者，仅行PVR是安全可行的。

重要研究结果分析及其临床意义

1、 患者的主要基线特征

（表源自文献）

研究纳入了31例仅行PVR的CNC-EHPVO患者；其中，男性23例、女性8例，平均年龄为50岁，年龄范围为23~78岁。

24例（77%）患者有内镜下门静脉高压表现，包括11例（35%）孤立性食管静脉曲张、1例（3%）孤立性胃静脉曲张、7例（23%）食管胃静脉曲张和13例（42%）门脉高压性胃病。

大多数患者CNC-EHPVO局限在肝内门静脉。根据Sarin等的门静脉血栓分类，14例（45%）患者为1型（血栓仅累及门静脉主干）。根据Marot等的门静脉血栓分类，16例（52%）患者为1型（血栓仅累及门静脉主干伴或不伴门静脉左支或右支）。

29例（94%）患者门静脉主干完全闭塞。28例（90%）患者血栓蔓延至肠系膜上静脉，伴或不伴脾静脉血栓。术中门静脉造影证实所有患者均有门静脉海绵样变。

2、 再通过程

（表源自文献）

27例（87%）患者技术成功；再通前，肠系膜上静脉/脾静脉与门静脉主干/分支之间的中位压力梯度为10 mmHg（6~14 mmHg），再通后为0 mmHg（0~2 mmHg）（ P <0.0001）。6例（20%）患者发生了与手术相关的不良事件。

在单因素分析中，与PVR手术失败相关的因素包括：①根据Marot等的门静脉血栓分类评估为血栓蔓延至肝内门静脉（ P =0.005）；②腹痛作为再通指征（ P =0.02）。

3、 五年首次和二次通畅率

（图源自文献）

五年内4例PVR失败和6例支架完全闭塞。意向性治疗分析显示五年首次通畅率和二次通畅率分别为63%（45~82%）和66%（48~85%）。依从性分析显示五年首次通畅率和二次通畅率分别为73%（53~92%）和76%（58~95%）。

4、 五年首次再通相关因素

（表源自文献）

在单因素分析中，与五年首次通畅率相关的因素包括：①腹痛作为再通指征（ P =0.009）；和②较高的血红蛋白水平（ P =0.02）。

5、 五年时门静脉高压并发症的结局

31例意向性治疗分析的患者中有21例（68%）在五年时门静脉高压相关症状完全缓解。27例依从者分析的患者中有21例（78%）在五年时门静脉高压相关症状完全缓解。

6、 以腹痛为PVR主要指征的患者分析

（表源自文献）

在意向性治疗分析中，7例以腹痛为PVR主要指征的患者中，6例（86%）未达到五年首次通畅（3例PVR失败，3例完全闭塞）。

比较以腹痛为PVR主要指征的患者与其他指征的患者的基线特征，发现以腹痛为PVR主要指征的患者有更高的血清白蛋白水平（ P =0.006）和血红蛋白水平（ P =0.004）。血栓蔓延至肠系膜上静脉侧支与腹痛作为PVR主要指征之间并无显著相关性。

7、 再通一年对肌少症的影响

（图源自文献）

15例患者在PVR手术后第0天（±6天，-2~+12天）和第12个月（345天，312~405天）时各行1次CT扫描，从而评估PVR对肌少症的影响。其中，10例在两次CT检查之间达到首次通畅的患者，第3腰椎的骨骼肌指数（L3SMI）和总腰肌面积（TPMA）均改善（分别为+8%和+12%）；而5例未达到一年首次通畅的患者，L3SMI和TPMA均下降（分别为−2%和−4%）。

在单因素分析中，L3SMI和TPMA无改善与未达到首次通畅或再通失败密切相关（ P =0.0009）。

8、 再通一年对肝脾体积的影响

（图源自文献）

15例在PVR手术后第0天和第12个月时各行1次CT扫描的患者无骨髓增生性疾病和（或）脾切除术史。在12个月达到首次通畅的10例患者中，肝脏体积增加了11%；而5例未达到首次通畅或再通失败的患者，肝脏体积下降了4%（ P =0.10）。在12个月达到首次通畅的10例患者中，脾脏体积减少了17%，而5例未达到首次通畅或再通失败的患者脾脏体积增加了33%（ P =0.01）。

9、 相关性分析

（图源自文献）

L3SMI与脾脏体积变化之间存在显著相关性（Spearman相关系数：−0.57， P =0.03）；随着肌肉质量的增加，脾脏体积减小。其他参数与L3SMI的变化无关。

总结与展望

综上所述，对于既往发生过门静脉高压并发症或处于高风险的CNC-EHPVO患者，仅行PVR是安全可行的，大多数患者的并发症在五年内可得到控制。PVR成功后，患者肌少症有所改善，脾脏体积减少。建议在多学科决策过程中考虑单纯PVR治疗CNC-EHPVO合并门静脉高压症。

肝硬化门静脉血栓患病率的多中心研究单位招募

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译文作者

陈慧敏，北部战区总医院消化内科，大连医科大学研究生院。

《国际肝病-肝脏血管病》专栏发起人及校审

祁兴顺 ， 北部战区总医院消化内科，副主任医师、博士、博士后，中国医科大学、沈阳药科大学、大连医科大学及锦州医科大学兼职硕士生导师。中国科协十大代表。中华医学会消化病学分会第十一届委员会青年委员、肝胆疾病学组委员、微创介入协作组委员，中华医学会肝病学分会肝病相关消化病协作组委员，辽宁省医学会消化病学分会第十一届委员会常委。现任 BMC Gastroenterology 杂志Senior Editorial Board Member、 Therapeutic Advances in Gastroenterology 杂志Editorial Board Member、 Advances in Therapy 杂志Editorial Board Member、 Canadian Journal of Gastroenterology and Hepatology 杂志Academic Editor、 Journal of Clinical and Translational Hepatology 杂志Academic Editor、 Frontiers in Medicine 杂志Associate Editor、 Medicine 杂志Academic Editor。 2016年全军优秀博士论文获得者。2019年第十二届辽宁省青年科技奖十大英才。入选爱思唯尔2021及2022中国高被引用学者名单、2022年联勤保障部队学科中坚人才、2022年度*队军**高层次科技创新人才工程青年科技英才。据Scopus统计，H-index为45，总共6833次引用。

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