原创 J-ONCOL 嘉议肿瘤 2022-10-12 17:00 发表于上海
在国际权威指南中，美国国家综合癌症网络（NCCN）指南正是以迭代速度极快而知名的。NCCN是由31个癌症中心组成的非营利组织，NCCN指南系列，正是其在各癌种广泛的全球临床实践基础上所制订出来的。随着新证据的涌现，NCCN某癌种的指南可能在一年中更新多个版本。
2022年第2版直肠癌较2022年第1版的更新要点
MS-1
- 以下与非转移性疾病相关的讨论部分已更新
- 概述
- 恶性息肉的治疗
- 局限期直肠癌的治疗
- NCCN关于非转移性直肠癌的推荐部分
2022年第1版直肠癌较2021年第2版的更新要点
全局-FOLFOXIRI被FOLFIRINOX方案替代
REC-3
- pT1,NX伴随高危因素或pT2,NX：短程放疗作为治疗选择被删除。
REC-5
- 全程新辅助治疗被明确定为首选
- FOLFOX或CAPEOX：12-16周加入
- 辅助治疗
- 删除最长6个月围手术期治疗。
- FOLFOX或CAPEOX：12-16周加入。
- 脚注v修改加入最后一句：随访建议包括DRE（直肠指诊），2年内每3-4个月结肠镜检查，然后5年内每6个月结肠镜检。建议至少在3年内每6个月推荐行直肠MRI用以监测腔外复发。（同样适用于REC-6）
REC-7
- 检查
- 第5条修改：NGS检测定义为组织或血液为基础的检测（同样适用于脚注z）(同样在REC-12增加脚注mm)
REC-9
- 重新评估治疗反应
- 不可切除
- 系统治疗及选定患者考虑局部治疗（同样适用于REC-14）
REC-12
- 增加脚注kk：如果之前有过放疗（短程或放化疗），后续指导见放疗原则（REC-E）
REC-14
- 重新评估是否可以转化
- 可切除
- 切除作为首选，局部治疗增加为切除的附加或额外治疗
- 增加脚注ee: 切除优于局部消融治疗（比如影像引导的消融或SBRT）。然而，这些局部治疗技术可考虑肝脏或肺脏寡转移灶的治疗方式（REC-C和REC-E）。
影像学原则
REC-A 2/4
- 随访/监测
- 第4条修改：PET/CT不作为推荐除非用于部分选择的患者中作为肝转移瘤影像学引导的肝脏定向治疗（比如消融，放射栓塞）或随访过程中CEA持续升高的评估
病理或分子检验原则
REC-B 5/9
- 增加检测方法
- KRAS,NRAS,BRAF突变检测下条目移除：此项检测可以在福尔马林固定石蜡包埋的组织或以血液标本为基础的检测中进行
REC-B 6/9
- NTRK融合
- 第1条修改：这些数据支持将进行 NTRK 融合检测的结直肠癌亚群限于具有野生型 KRAS、NRAS、BRAF 的部分，并且其更多存在于 MMR 缺陷 (dMMR)/MSI-H 的那些结直肠癌患者中。NTRK融合在dMMR患者中更常见。
手术原则
REC-C 1/3
- 经腹切除
第1条，删除小条：手术需在全量5.5周新辅助放化疗后5-12周进行。对于短程新辅助放疗，手术应考虑在3-7天或4-8后进行。
REC-C 2/3
- 肝脏
- 第8条修改：适形外照射放疗（EBRT）（3类推荐）可考虑在严格选择的病例或在临床试验环境中进行，而且不应该随意用于可能进行手术切除的患者。（同样适用于肺脏部分）
REC-D 1/2
- FOLFIRINOX剂量增加，mFOLFIRINOX剂量修改（参考文献增加到REC-D 2/2）
- 删除治疗方案：简化后的双周输注5FU/LV（sLV5FU2）；卡培他滨；5-FU
- 增加脚注d：FOLFIRINOX推荐替代FOLFOXIRI因为FOLFOXIRI应用高剂量的氟尿嘧啶（3200 mg/m2 在48h内）。美国患者显示出较强烈的氟尿嘧啶毒性。氟尿嘧啶剂量（2400 mg/m2 在46h内）作为初始剂量和推荐的FOLFOX或FOLIRI吻合，被强烈推荐用于美国患者。
化疗原则
REC-E 1/2
- 一般原则
第1条修改：以口服氟尿嘧啶类或持续静脉输注方式的氟尿嘧啶为基础的化疗应该在传统分割放疗过程中同时给药。
- 治疗信息
- 修改第2条：IMRT仅应留作在临床试验，特殊的临床情况下使用，例如首选在既往治疗过的复发性疾病患者的再照射，因增加的急性或晚期毒性改为术后放疗的患者或独特的解剖情形（比如，包含髂外或腹股沟淋巴结，避开小肠）。
- 增加第3条：此前接受过盆腔放疗的局部复发患者中，如果重新治疗在计划内，考虑可运用高分隔盆腔重-照射
- 移除小条：考虑SBRT运用于寡转移病灶
- 增加参考文献：Sauer R, Becker H, Hohenberger W, et al. Preoperative versus postoperative chemoradiotherapy for rectal cancer. N Engl J Med 2004；351：1731-1740. Tao R, Tsai CJ, Jensen G, et al. Hyperfractionated accelerated reirradiation for rectal cancer: an anlysis of outcomes and toxicity. Radiother Oncol. 2017;122:146-151.
REC-E 2/2
- 靶体积
- 增加第1小条：应根据ICRU 50建议执行靶体积定义
- 增加第2小条：大体肿瘤体积（GTV）应包括原发肿瘤和受累淋巴结，可以运用的信息可来自查体，内镜检测，诊断影像和划定区域的模拟规范研究。临床靶体积（CTV）应该包括GTV和原发肿瘤及受累淋巴结有微转移风险的区域。共识图谱可能有助于定义选择性节段CTVs。
- 增加第3小条：危险节点区域包括系膜、骶前、髂内淋巴结。T4肿瘤患者侵犯直肠前方区域时，髂外淋巴结也应包括其中。
- 修改第4条：放疗野应包括肿瘤和瘤床，包括2-5cm边界，系膜，骶前淋巴结，髂内淋巴结。侵犯直肠前方组织的T4患者还应该包括髂外淋巴结。强烈推荐采用盆腔MRI融合图像用于定义大体病变。
- 修改第5小条：如果应用3D适形放疗，应运用多种放疗野（通常3或4野技术）。卧姿，充盈的膀胱和其他可以减少放射野小肠照射体积的方法都可作为推荐。
- 放射剂量
第1条，第2小点修改：小肠剂量限制为45 50Gy
第2条修改：短程放疗（25Gy 5次分割）也可以考虑运用于患者术前新辅助放疗
小条移除：如果IORT无法实现，10-20Gy EBRT 和/或近距离治疗的有限空间放疗可考虑在术后不久，辅助治疗前进行。
- 支持治疗
- 术语修改，模糊性别区分
- 增加第2小条：受累的儿童患者应该咨询对过早停经的影响及介绍讨论激素替代治疗的策略
- 增加第3小条：受累的儿童患者应该咨询照射子宫可能导致不孕
- 修改第4小条：如适用，应在治疗前为患者提供关于性功能障碍、潜在的低睾酮水平、不育风险的咨询。并给予关于精子银行或卵母细胞、卵子或卵巢组织库的信息。
- 增加参考文献：Myerson RJ, Garofalo MC, EI Naqa I, et al. Elective clinical target volumes for conformal therapy in anorectal cancer: a radiation therapy oncology group consensus panel contouring atlas. Int J Radiation Oncology Biol Phys 2009;74:824-830.
晚期或转移患者的系统治疗
REC-F 1/13
- 推荐强化治疗
脚注d增加至所有FOLFOX，CAPEOX，FOLFIRINOX方案（同样适用于REC-F 2/13到REC-F 6/13）
- 不推荐强化治疗
移除下列初始治疗：Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（Her2扩增且RAS和BRAF野生型）
REC-F 7/13
增加脚注d：强烈推荐奥沙利铂3-4个月的治疗后终止（或遇到不可接受的神经毒性后立刻终止），而维持其他药物治疗至进展。若之前因神经毒性停药而非因疾病进展停药，可重新考虑应用奥沙利铂。
REC-F 8/13
- 首选西妥昔单抗2周方案（同样适用于REC-F 9/13， REC-F 10/13）
REC-F 9/13
- FOLFIRINOX剂量增加，mFOLFIRINOX剂量修改（参考文献增加至REC-F 12/13）
- 增加脚注d：FOLFIRINOX推荐替代FOLFOXIRI因为FOLFOXIRI应用高剂量的氟尿嘧啶（3200 mg/m2 在48h内）。美国患者显示出较强烈的氟尿嘧啶毒性。氟尿嘧啶剂量（2400 mg/m2 在46h内）作为初始剂量和推荐的FOLFOX或FOLIRI吻合，被强烈推荐用于美国患者。