1、前言
椎基底动脉供血不足描述的是一组由于椎基底动脉循环系统的供血功能遭受损伤而导致内耳、脑干、小脑等组织功能障碍的一组临床综合征。头晕是VBI最常见的症状和主诉，也是患者就诊的最常见原因。在老年患者中，中枢性眩晕的发生率相对较高，而VBI可能是其众多因素中最常见的病因。在临床工作中，常常可以遇到VBI患者，他们中大部分处在一种脑血流减少或灌注不足的状态，常有复视、眩晕、言语呐吃及行走摇晃不稳等不适主诉，但常规头颅MRI及MRA检查，却难以发现其在颅脑解剖结构上的异常。因为他们最终发展成为脑梗死的可能性极大，是卒中的高危人群，需引起临床的高度重视。
关于VBI这一概念，经历了由VBI到后循环缺血再到慢性脑缺血的演变过程，临床上，由于VBI概念的模糊，国外的学者目前已经很少使用VBI这一诊断。因为VBI这一说法它未能严格定义疾病的病因和发病机制等，它描述的是一组综合征，症状可以涉及多个学科领域。但是在国内，对于伴有眩晕的慢性脑功能不全患者，临床上仍然有相当一部分学者认为VBI的诊断更符合神经系统疾病的定位定性诊断原则，故而虽然在国际上没有统一的VBI的诊断标准，但是国内，尤其是神经内科界，VBI诊断的使用仍然很广泛。在近10年的各类相关文献中，以VBI为关键词，仍可检索到相当数量的学术论文、论著，这也再一次说明了VBI仍然被广泛使用在我们的临床工作中。
在实际工作中，不乏部分临床医生因为对VBI概念的模糊，和目前诊断统一标准的缺失，使VBI的诊断有点像个垃圾桶，将所有的原因不明的头昏、头晕及脑功能不全患者均诊断为VBI,这也从另一方面反映了VBI临床诊断的混乱和困难。虽然现有的一些检查手段能够辅助我们的进行诊断，但是由于各自检查的局限性，目前临床上椎基底动脉供血不足的确诊确实存在着一定的难度。而能够从众多患者中准确地筛选出VBI患者，并进行积极有效的针对性治疗，将会大大减少该患者人群发展成脑梗死的机会，从而可以极大的改善患者预后。
在目前诊断VBI的常用辅助检查方法中，TCD被研究的最多，也是临床上最常用的辅助检查手段之一，但其检出率的高低也是报道不一。MRI灌注显像是一种比较新的、无创性血流动力学的检测方法。我们可以通过MRI灌注成像中的CBV、CBF、MTT、TTP指标的测量，研究观察MRI灌注成像在椎基底动脉供血不足患者中后循环的血液灌注状况。再联合MRA、DWI及TCD等检查，可以使椎基底动脉供不足的临床诊断更趋于精确化，也将对下一步的治疗和预后指导提供更多的依据。
本研究参照1995年脑血管疾病诊断要点，对以眩晕为主诉的住院患者进行筛查，从中筛选出30例临床拟诊为椎基底动脉供血不足的患者，入院后予以完善一般资料统计，行相关生化检查、TCD、头颅MRI、MRA、PWI等检查，观察患者椎基底动脉供血系统的区域脑血流灌注情况，并进行对比、分析，来探讨MRI灌注显像在椎基底动脉供血不足诊断中的临床应用价值。
2、讨论
椎基底动脉供血不足的临床表现及发病机制
椎基底动脉供血不足在老年患者中是一种非常常见的脑血管病，主要的临床症状表现为一过性发作或间歇性反复发作的眩晕症状，可伴随有恶心感，有时会出现不同程度的耳鸣，甚至还会伴有听力的下降；视中枢受损时可出现复视、视力下降；脑干、小脑受损时，则会出现共济失调，交叉性瘫痪等症状，甚至会有意识障碍、猝倒的发作。
VBI的发病机制主要是由于椎基底动脉粥样硬化、血管痉挛或颈椎病等因素致使动脉管腔发生不同程度的狭窄，血管内血流阻力增加，动脉灌注区组织的血供减少；或者动脉粥样硬化斑块由于各种原因，发生了破裂。当颅内远端的小血管被碎裂的微栓子堵塞，发生栓塞，可以导致血流中断，从而引起眩晕、耳鸣等各种症状。
椎基底动脉供血不足早期诊断的重要意义
由于VBI患者在临床上大多以急性发作的眩晕作为主要症状，查体时往往体征轻微，不典型，而且辅助检查常常缺乏客观指标，在与其他的眩晕性疾病进行鉴别时，存在一定的难度，进而给进一步的治疗工作造成了一定的困难。且该疾病大多为老年患者，一旦没能得到及时有效的诊断和治疗，极有可能由椎基底动脉系统供血不足发展成脑梗死，病情进展恶化，最终导致患者死亡的风险也会大大增加。所以，能够尽早明确诊断，更有利于针对性的展开有效治疗，并且可以更精确的对疾病进行预后判断。
近年来，TCD、MRI、MRA及PWI等诊断技术的迅速发展为VBI患者带来了福音。这些诊断方法操作简便，能够在短时间内使患者尽早确诊，为其下一阶段的治疗提供了很好的指导依据。
PWI的应用原理
磁共振灌注成像是一种目前比较新的无创伤性血流动力学的检查方法，它的空间分辨率好，通过一次扫描就可以充分显示对比剂通过时整个大脑的血流情况，通过毛细血管内血流量的检测，可准确反映出低灌注的脑组织范围，并可通过所得参数综合解析，了解低灌注区脑组织的病理生理改变。MR灌注成像分为两种：动脉自旋标记成像和动态磁敏感对比增强成像法。
ASL的优点在于它是真正的无创伤性，不需要外源性对比剂，但与DSC相比，信噪比低，而且它只能获取CBF这一个可量化参数值，并不能全面的反映脑组织的微循环血流情况。DSC又称PWI，它能够计算CBV，CBF和MTT，提供周围组织的供氧状态、营养物质状态，提供常规磁共振不能获得的脑血管功能状态和血流信息，更加有助于早期诊断缺血性脑血管疾病，所以临床应用也更广泛，也是此次课题所采纳的方法。3.4PWI与其他各检查方法的结果对比
PWI与TCD结果对比
对比TCD检查结果和PWI诊断结果，本次研究中PWI异常的检出率为66.67%，30例患者中有10例PWI显示两侧无变化。而TCD的诊断检出率是60.00%，有12例未检出。与TCD检出率比较，x2=0.287，0.5<P<0.75，差异不具有统计学意义，可以看出两种方法在优劣的比较上不分伯仲。但是在12例TCD诊断为正常的患者中，有6例PWI为诊断有异常，同时，在PWI的10例诊断正常的患者中，也存在着4例TCD诊断为异常。在VBI的诊断研究中，TCD是研究较多的检测手段，有研究报道TCD对VBI诊断的检出率可高达90%以上，但也有报道显示检出率相对低一些。综合来看，TCD对VBI诊断的检出率大多显示为比较高，TCD诊断技术灵敏度高，可排除除动脉疾病外的血供异常因素，减少临床上误诊的概率
[10]。但TCD诊断手段的研究方法的特异性较差，分析所得的结果容易被人为及其他要素影响。而且从本次实验看，TCD检查也存在着一定的漏诊的几率，因此，临床诊断不能完全依赖TCD诊断方法，应与其他诊断方法相结合，提高VBI患者的诊断检出率。从PWI和TCD的比较结果看，PWI诊断检出率与TCD相似，同样具有较高的阳性检出率，而且可以补充诊断部分TCD诊断阴性的VBI患者，减少漏诊率，从而提高临床VBI患者诊断的检出率。3.4.2PWI与MRI结果对比
对比MRI和PWI诊断结果，本次调查中PWI的检出率为66.67%，有10例未检出。而MRI的检出率是43.33%，17例MRI椎基底动脉系统检测无异常，x2=3.30，0.05<P<0.1，差异不具有统计学意义，但是在MRI未检出异常的17例患者中，有11例PWI检出有异常，具体体现在MTT和TTP较对侧有轻度延长，而CBV和CBF与对侧比较稍有增加或无明显变化。在脑血管疾病的诊断中，MRI是极其重要的一种诊查手段,它的图像分辨率高，无骨性伪影叠加干扰，对于小脑、脑干梗死及后颅窝病变的早期诊断是具有一定优势。同时还可以显示出颈椎的退行性改变和继发性病变，在帮助临床医师诊断疾病的同时，对导致疾病的病因方面也同时进行了探究。
但是，从本次实验中，我们可以看出，VBI中有一部分患者，他们的脑部供血状态远没有达到梗死的程度，只是轻微缺血，而MRI对于此往往敏感性较低，表现为阴性。而PWI正好可以弥补这方面的缺陷，PWI可以敏感的检测出血流动力学方面的异常，CBV、CBF、MTT、TTP四个参数互相补充，更有利于分析和判断脑血管的循环状态和脑组织的血液灌注情况。虽然单项检查对于VBI的诊断检出率，统计学上两种方法无显著性优劣之分，但实验数据中人数的绝对值仍能从侧面提示PWI是存在着一定的优势，由于这两种检查方法可以起到互相补充的作用，我们可以将两种方法联合起来进行诊断，使VBI的诊断检出率得到一定的提升。
PWI与MRA结果对比
21例显示椎基底动脉系统未见明显异常。与PWI的检出率相比，x2=8.08，P<0.005，具有显著性差异。MRA是单独显示血管的成像技术，主要是了解它所成像范围内的所有大血管的情况，无论脑内动脉是曲折、压迫还是阻塞，MRA都能有效诊断，操作简单方便[11]。MRA可以多角度进行血管图像重建，虽然不能完全精确的显示椎基底动脉的狭窄情况，但对于椎动脉有严重狭窄或闭塞的患者，如果与TCD一起进行联合诊断，从某种程度上可以代替椎动脉造影。与CTA、DSA相比，MRA诊断过程中无射线损害，而且患者不必接受动脉穿刺等创伤性操作，也无需注射对比剂等，这些都是MRA诊断的优越性。
但是VBI患者中除去椎基底动脉有狭窄、迂曲或闭塞等病变者，临床大部分患者，尤其是老年患者，其眩晕、耳鸣等症状并非由于严重的血管的器质性病变所致，而是由于其血管的功能性病变导致血流动力学改变所致，此次实验的MRA检测中可以证实。而这部分患者恰恰就是MRA检测的盲点。本次实验中21例MRA未检出血管异常的患者中，有13例患者在PWI检查中检测出异常，其中有8例CBV、CBF均正常，仅仅MTT、TTP较对侧延长；有5例CBV、CBF均有不同程度增加，同时MTT、TTP延长。在诊断为VBI的患者中，的确存在着这样的患者，他们的椎基底动脉系统的脑组织灌注不足，亦有与之相对应的临床表现，虽MRA也可显示有不同程度的血管异常，但却并非对应患者不适症状的责任血管。对于该类患者，相较MRA的诊断方法，PWI则更具有检出优势。
3、结论
（1）PWI能反映椎基底动脉血流动力学状态[14]，在脑循环灌注不足的最早期缺血状态，即可出现CBV/CBF比值的变化。与TTP指标结合，可以作为早期脑缺血的敏感指标。
（2）PWI与MRA比较，对于VBI诊断的检出率，PWI显著优于MRA。
（3）PWI与TCD在单独诊断VBI中均有较高的检出率，两者无显著性差异，但PWI联合TCD可以大大减少TCD的漏诊率。
（4）与MRI相比，PWI单独诊断VBI的检出率并没有显著优于MRI,但联合诊断时能够提高VBI诊断的检出率。