脾实与“泻脾”探讨
程 引 ， 张治国△
脾作为五脏之一， 具有“藏精气而不泻” “满而不能实” 等 特 点 ［1］ ， 精 气 充 盈 为 满， 郁 阻 壅 滞 为实 ［2］ 。 五脏所藏之精气经由 脾之运化， 输布濡养全身， 需充盈流畅而无郁滞， 故曰“满而不 能实”。 又《素问· 太阴阳明论篇》言: “阳道实， 阴道虚”， 强调胃病多实、脾病 多 虚， 且此观点 受到 历 代 医 家的 推崇。 至李东垣作《脾胃 论》， 健脾补土之法深入人心。 及至当代， 医者亦多 言“脾虚”与“补脾”， 而少言“脾实”与“泻脾”。
在《辅行诀脏腑用 药 法要》 中 已 有明 确 的“泻脾”治法和方药， 倡导“辛泻之”， 并制 定大、 小泻脾汤 ［3］ 。 该书的 五脏补泻思想及方 药 来源可追溯 至《汤液经法》 ［4］ ， 故“脾实”与“泻脾”非一家一时之言， 实属中医脏腑辨证论治的重要部分。 随着当 代饮食结构和生活方式的改变， 代谢性疾病发病率不断升高。 虽大部分代谢性疾病 公认与“脾”密 切相关， 但多囿于“脾虚湿盛”与“补脾祛湿”， 故重新审视“脾实”与“泻脾”的地位和价值， 具有重要的理论与 现实意义。
1 “脾实”
中医学对于“脾实”的 论述可分为 生理性和病理性两个方面。 生理性“脾实”指脾气充盛， 健运有司 ， 五行制化有序， 故而体质强健; 病理性“脾实”多是指痰湿、实热、实寒等实邪壅阻于脾， 五行制 化失常所导致的脾脏或脾经病变。
1. 1 生理性“脾实”
生理性“脾实”即 是形容脾气充盛的 状态。 如《素问· 刺 *论法**篇》关于令脾气充盛的调摄方法和饮食忌宜: “欲令脾实， 气 无 滞 饱， 无 久坐， 食无 太酸， 无食一切 生物， 宜 甘宜 淡”。 《神 农本草 经疏》言: “脾实则 能生精而灌注于肾” “脾实则 肿消 ” ［5］ 。前者讲脾之化精输布功能正常能够资助肾中 精气，后者则讲脾 气 健旺方 能 使水行而 肿 消。 《难 经 正义》云: “脾 实 不 受 木克， 则 肝病 以 不 得传 而 可 愈也” ［6］ ; 《医 贯 》 云: “脾 实 则 肺 金 有 养， 皮 毛 有卫 ［7］ ”， 即脾土充盛方能使肝木不可相乘， 肺金有所充养， 五行制 化有序， 体质 平和 强 健。 而《成 方 切用》注解实脾饮“使木不克土而肝和， 则 土能制水而脾实矣” ［8］ ， 利用五行相克理论疏木实土以制水， 从而取得“脾实”的效果。 虽 不同 医 家阐 述角 度有所不同， 但其本质皆指脾健运有司 ， 可正常运化水谷与水液， 输布精微至周 身， 协调五脏以维持机体生理活动的有序进行。
1. 2 病理性“脾实”
1. 2. 1 气候失常致“脾实”
“天人相应”是中医学整体观念的重要内 容， 而“五脏应时”则 是“天人相 应”的 核 心 理论 ［9］ 。 脾属 太阴 湿土为 长 夏所主， 与 自 然界中湿气相 通， 同 气相 求， 故外感湿邪易牵及脾。 如《素问· 气交变大论篇》曰: “岁 土太过，雨湿流 行 …… 民 病 腹痛， 清厥， 意 不 乐， 体重 烦 冤……甚则肌肉萎， 足痿不收， 行善瘛， 脚下痛， 饮发中满食减， 四 肢不 举。” 即 自 然气候之气化相 交异常，土运太过而导致脾病的发生。 《素问经注节解》按:“六甲年也， 土之化湿……脾实土强则 中 气壅， 故大小腹痛……脾实则 气壅而不能运行， 故手足逆冷也……土脾盛气窒， 则 意抑郁而不乐……脾实强则 中气盛满， 饮为之溢而食为 之减……皆脾太盛而自 病也。［10］ ” 《世 补斋医 书 》 按: “此 土 邪 有 余， 脾 经 自病。［11］”此为病理性脾实的情况之一， 即岁 土之运太过而自 然界中湿气流行， 浸淫于人身， 脾土欲自 强以化湿而导致脾实土强， 进而引 发腹痛、 中 满、 食减等本脏症状以及足痿不收、脚下痛、四肢不举等本经症状［12.
1. 2. 2 过食肥甘致“脾实”
《素问 · 脏气法时论篇》云: “脾苦湿， 急食苦以燥之”， 故脾喜燥恶湿， 以运为健， 而膏粱肥甘之品 易 化生痰湿， 壅滞气机而成湿困 脾实证; 或 积 热日 久而 成脾实热之证。《素问· 生气通天论篇》言: “高梁之变， 足生大丁。”《黄帝素问直解》按: “膏梁厚味， 伤其中 土……则 足生大疔”， 又“肥者令人热中， 甘者令人中 满; 膏粱厚味， 酿成痰火” ［13］ 。 此处虽曰伤中， 但却属湿热痰火蕴于中土之脾实证。 《症因脉治》 中 论述脾实腹胀之病因: “膏 粱 积 热， 湿 热 之气， 聚 于 脾 中 而 不 散……传道之令不行， 中 州 之官 失职， 诸经凝窒， 而脾实腹胀之症成矣。 ［14］ ” 《素问病机气宜保命集》亦论及过食膏粱肥甘， 蕴聚内湿可导致脾实: “经谓 脾太过， 则令人四肢不举， 此真所谓膏粱之疾……其治则泻， 令气弱 阳 衰， 土平而愈” ［15］ 。 《外科心 法要诀》所载治实火口 疮的凉膈散亦属此类“脾实”， “此因过食膏粱厚味， 醇酒炙爆， 以致心脾实火妄动， 宜服凉膈散” ［16］ 。
病理性“脾实”与 代谢性疾病关系 密切， 如最具代表性的代谢综合征， 其主要病理基础为 中 心性肥胖导致的胰岛素抵抗， 主要表现包括肥胖、 高血糖、高血压、血脂异常等［17］ 。 《素问 · 经脉别 论篇》 有言: “饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾。 脾气散精， 上归于肺……水精四布， 五经并行。” 脾的运化散精功能是体内物质代谢的中心环节。 脾气充盈流畅方能运转血糖、血脂等精微物质。 若气候失宜、饮食失节或生活方式改变导致“脾实”， 脾运化不 及， 精微输布不利， 壅滞成痰、 湿、 瘀、 热等实邪， 则 会出 现机体代谢紊乱等病 理状态。 因 而 确 立“脾实”而 非“脾虚”， 是代谢性疾病的核心病机， 具有重要的理论与实践价值。
2 “泻脾”
2. 1 “泻脾”之概念
《黄帝内 经》 云: “虚 则 补之， 实则 泻 之”， 既言“脾实”之证， 必有“泻脾”之法， 但历代医家对于“泻脾”之见解有所不同。 一是“泻脾”意为 祛除湿邪水饮。 如刘完素认为: “补泻脾胃 之本者……燥其湿则为泻， 润其燥则 为 补。 ［18］ ” 《本草蒙筌》 讲到: “泻脾非泻正气。 盖脾中寒湿， 须干姜辛热以燥之， 故曰泻耳。 ［19］ ” 《金匮 要略广 注》 论及厚朴大黄汤 治 支饮: “土壅则水道为 之不通……泻中 州 之实， 以浚下流之壅” ［20］ ; 二是“泻脾”意为 清泻实火， 即“盛者泻之， 热者寒之”。 如《类经》云: “实者泻之， 泻脾之阳邪也。”《内经博议》言: “中 消 属脾家实火， 宜甘寒、酸寒、苦寒、辛寒。 ［21］ ”三是“泻脾”意为 泻脾土以复五行制化。 《针灸大全》 载: “若心 病， 虚 则 补肝木也， 实则泻脾土也。 ［22］ ” 《汤液本草》 论黄连: “泻心其实 泻 脾也， 为 子能 令母实， 实 则 泻 其子。 ［23］” 虽“泻脾”之概念有三， 但其本质皆遵从“实则 泻之”的原则， 在邪聚脾实的情况下祛除脾中 邪气以恢复其中土职责， 进而协调五脏关系 。
2. 2 “泻脾”之方药
既有脾实之证、泻脾之法， 必有泻脾之药。 根据文献， 泻脾之药可分为 三类。 一是祛脾湿。 如《神农本草经疏》 中 指出， 木通、 防己、 车前子、 猪苓、 泽泻、茯苓、葶苈等均为 泻脾之药， 多 为 甘淡之品; 《本草蒙筌》则 认为， 干姜之类辛苦温燥之品 为 泻脾之药; 二是泻脾火。 如《汤液本草》记载: “白 芍药泻脾火”［26］ ， 《滇南 本草 》 认为 赤 芍 药 亦 可 泻 脾 火 ［24］。
《本草求真》 将大黄归 为 泻 脾 火之药 ［25］ ， 《本草 问答》认为“芒硝、 寒水石咸而泻脾火” ［26］ ， 此类药物虽出自 不同著作之中 ， 但其性味多属苦寒; 三是泻脾气。 如《雷 公炮制 药 性解》 论诃梨勒“苦以 坚肾泻脾”［27］ ， 《汤液本草》言陈皮“有白 术则 补脾胃， 无白术则泻脾胃 ” 等。 此类 药 物 虽 散见于各家著作 之中， 但往往直言其泻脾之效; 四是性五味、 功能主治差异较大， 故需悉心钻研， 方可得其真要。需要特别指出的是， 《本草害利》和《本草分经》两部本草著作中专列“泻脾”“攻脾”之药。
在《本草害利》中， 六神曲、 麦芽、 山 楂、 鸡 内 金、 枳壳、 厚朴、大腹 皮、 橘 皮、 槟 榔、 使 君 子 等 被 列 为“泻 脾 次将”［28］， 实与 脾之运化功能作合。 由 于饮食、 情志、病理产物等各种因素导致的脾运不及、 有形积滞阻遏无形之气而成脾胃 俱实之证， 因脾为 胃 行其津液者也， 故以泻脾之药消 积导滞、 行气除满， 以取转运有司 、受纳有余之功。 此类消 食行气之药现代多 用于治疗高脂血症、 高血糖等疾病 ［29-30］ ， 尤以 山 楂最为常用 ［31］ 。 在《本草分经》中“攻脾”之药有八， 即青皮、 大 腹 皮、 草 果、 南 星、 麦 芽、 红 曲、 姜 黄、 大黄 ［32］ ， 其中 红曲、 姜黄、 大黄三药除行气消 滞， 尚 有入营活血之效， 与 脾实六证之“蛊胀”病 机相 应 ［5］ ，可用于治湿热与 瘀血胶结所致的脾实。 研究表明，单味大黄或联合他药对于代谢综合征所出现的各种病症具有良好的治疗作用 ［33-35］ ; 而以红曲 提取物为主要成分的血脂康除降脂功效外， 经临床证实还可用于动脉粥样硬化、脂肪肝、高血压、冠心病、糖尿病等疾病的治疗 ［36］ 。
“泻脾”之方最著名 的莫过于《小儿要证直诀》中记载的泻黄散 ［37］ ， 另 有《医 宗金鉴》 所载 清热泻脾散 ［18］ ， 二者皆可用于治疗小儿脾实热证导致的吐舌、鹅口 疮、 身 热引 饮、 目 黄等。 另《太平圣惠 方 ·治脾实泻脾诸方》记载， 脾实热用 泻脾赤茯苓散、石膏散， 脾气实用前胡散、羚羊角丸等 ［38］ ， 为 后世医家治疗脾实诸证提供了 丰富的经验。
3 结语
《素问· 天元纪大论篇》曰: “五行之治， 各有太过不及也。” 不 及为 虚， 太过为 实。 “脾实”自 古有之， 但今人多 言“脾虚”而鲜少 提及“脾实”， 实属误矣。 随着自 然和社会环境的变迁， 人类疾病 谱发生改变， 肥胖、高血糖、高血压、血脂异常等代谢性疾病的发病率在逐年升高且呈年轻化趋势 ［39］ 。 现代医学对于这类疾病的认识尚不充分; 而在中 医理论体系中， 邪实集聚于脾之“脾实”应 是其核心病 机， 实则泻之之“泻脾”应为 其基本治则。 因此， 探讨“脾实”与“泻脾”的内涵对于防治代谢性疾病具有重要的理论与 实践价值。