断指再植术后血管危象的治疗及护理研究进展
断指再植术后血管危象的治疗及护理研究进展
王文杰，詹艳，张东云，郭俐宏
【摘要】 正确的治疗及护理措施是影响断指再植术后血管危象的主要因素，采用有针对性的护理干预措施，可预防血管危象的发生。笔者查阅近40年血管危象的治疗及护理文献资料，分析血管危象的高危因素，总结断指再植检测手段、治疗及护理措施，认为精心的治疗及护理是防治血管危象的关键。
【关键词】断指再植；血管危象；高危因素；治疗；护理
【中图分类号】R 658.1
【文献标识码】A
【DOI】 10. 3969/j. issn. 1009 - 4237. 2016. 09. 023
【文章编号】1009 - 4237（2016）09 - 0572 - 04
【基金项目】十堰市太和医院院级基金项目( 2013HLXM07)
【作者单位】442000湖北，十堰市太和医院（湖北医药学院附属医院）护理部（王文杰，詹艳，张东云），睡眠中心（郭俐宏）
【通讯作者】郭俐宏，E-mail: cdscds1226@ 126．com
断指再植术是将离断手指的血管、神经及其他组织用显微外科技术进行缝接重建使手指再植，再植指是否成活主要依赖于缝接重建血管的血液循环功能[1]。目前我国断指再植处于国际先进水平，特别是在小儿断指及复杂类型的断指再植等方面也取得了重大的进展[2]。但是，手术缝接重建的血管常发生循环障碍而导致血管危象[3]。本文概述了近40年来血管危象的高危患者及高危因素，总结了血管危象临床检测手段、手术方式及护理对其发生的影响[4]，剖析了断指保存、处理方法及护理措施对手术成败的影响及因果关系，重点阐述血管危象的治疗及护理研究进展，为临床治疗及护理提供借鉴。
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再植术后发生血管危象的高危患者分类
1.1 自伤自残患者自饬自残是一种与家人、社会的对抗行为，故患者本人多拒绝再植手术，术后由于情绪不稳定、自律性差而危及再植指，部分患者因术后早期白行出院，缺乏治疗及保护措施，再植指更易发生血管危象甚至坏死[5]。
1.2 女性、孕产妇与小儿女性神经纤维受体比男性多是导致女性对疼痛的反应更加强烈和敏感的原因。妊娠中期孕产妇处于高凝血状态，存在血栓并发症的风险[6]。由于小儿血管管壁薄弱细小，肢体交感神经分布广泛，对刺激反应敏感，常因疼痛哭闹或肢体频繁活动诱发血管痉挛或血栓形成导致血管危象[7]。
1.3 吸烟患者尼古丁是*草烟**主要成分，吸收后可促进血小板凝集，增加血液黏稠度及血管阻力，并使小动脉痉挛，指端血流变慢，是动脉危象诱发因子[8-9]。有吸烟史患者血管危象发生率是无吸烟史患者的1.79倍[10]，故吸烟是诱发动脉危象的重要因素[11]。被动吸烟与主动吸烟具有同样的危害后果，即使伤日已愈合，由于吸烟造成动脉痉挛仍有可能导致血管危象发生[12]。
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再植术后发生血管危象的影响因素
2.1 常见的影响因素导致血管危象的诱发因素较多，与患者性别、年龄、吸烟史、致伤原因、缺血时间、离断平面密切相关[13]。从伤情看，末节离断、挤压撕脱伤及缺血时间较长是影响血管危象发生的主要因素[14]。
2.2 离断手指的保存方法离断手指的保存方法是断指再植手术成活及是否发生血管危象的重要影响因素，部分手术成功但仍发生血管危象的患者多因离断手指保存不当，如患者误放水、白酒中送往医院等。正确的断指保护及转送如下：不完全离断手指应用无菌纱布或清洁的纱布行简单包扎；完全离断的手指用无菌敷料或清洁毛中包裹，置于4℃的干燥环境中，也可在周围放置冰块，冰块与断指不能直接接触，以防冰块溶化浸泡而影响组织存活[15]。
2.3 手术方式对血管危象发生的影响 阳富春、田万成等[16-17]研究认为优先吻合动逆行法可较早恢复离断指体血供，缩短缺血时间，术中可观察吻合动脉的通畅情况及吻合量，如指体血运不畅可立即探查，避免术后二次探查；可利用血流冲洗残留于管腔的积血、凝血块，确保吻合质量。
2.4 环境因素寒冷刺激对末梢血管有收缩作用，可导致再植指的失活，故术后护理上要求保温，促进血液循环。
2.5 疼痛疼痛是诱发动脉血管危象的重要因素，疼痛可引起交感神经兴奋，使毛细血管处于收缩状态，再植指末端血流受阻，血栓形成从而发生动脉血管危象，故术后良好的镇痛、镇静尤为重要[18]。可口服、肌注及连续臂丛白控阻滞镇痛，以连续臂丛白控阻滞镇痛术效果显著[19]。
2.6 体位再植术后肢体局部及患侧肢体压迫直接影响肢体末梢的血液供应，影响再植指成活。术后应绝对卧床1周，避免患侧卧位，小儿采用飞机型前后胸臂石膏夹同时固定患健肢体，敷料应松紧适宜。患肢略低于心脏，避免大幅度活动。
2.7 便秘再植患者多未行床上大小便训练，卧床患者肠蠕动减慢，术后应提供相对私密的空间，指导其多饮水，环形按摩腹部，必要时给予缓泻剂，避免屏气大便，影响再植末节的血供。
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血管危象的临床检测手段
3.1 血液流变学在血管危象中的应用发生血管危象时患者血液流变学指标常出现异常，故动态监测患者血液流变学等指标有一定的指导意义，如动态蓝测血小板和超敏C反应蛋白( hs-CRP)[20]。对于术前血小板数值高，术后hs-CRP变化明显的患者，在术后治疗和护理中要提高警惕。
3.2 数字减影血管造影( DSA)在血管危象中的应用 DSA技术是目前公认的诊断血管病变的金标准，其优点是通过减影技术将血管外影像完全减除而仅显示血管造影图像，可以排除血管外组织结构的干扰[21]．
3.3 特殊生化指标的应用 甲襞毛细血管襻( NFC)检测是观察断指再植术后血管危象较好的方法[22]，术后如出现NFC芽，则表示断指基本存活[23]。
3.4 临床观察指标的应用 术后3d内皮温监测是防治血管危象重要环节[24]，术后1次/h，若皮温差值>2℃，说明有血管危象发生，应及时采取有效措施以免再植指坏死。
3.5 血管危象疼痛监测、评价指标及观察新方法患者术后常因疼痛而诱发动脉血管危象，故疼痛监测非常重要，可采用视觉模拟评分( visual analogue scale，VAS)评价疗效[25]。护士应观察再植指体血循环，观察皮温、毛细血管反应、皮肤颜色、张力、针刺、小切口放血这六项，即“一看、二摸、三试验”。近年来也有新的观察血管危象方法，如Dabernig等[26]。采用检测移植组织的pH僮变化来判断皮瓣灌注状况。Stone等[27]用经皮氧分压PO测定对游离皮瓣等进行监测。
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血管危象的处理方法
4.1 静脉灌流当发生血管危象时，可经侧孔灌注针平行或斜行穿过再植手指末节指腹，针尾通过输液管与灌注瓶相连，针尖通过输液管与引流瓶相连。
4.2 肝素钠抗凝及放血 因肝素钠抑制凝血酶原形成及活性，阻止血小板聚集，抑制纤维蛋白形成，防止内源性凝血[28]。当卅现血管危象时，应及时指端小切口放血、局部指腹皮下肝素钠浸润加甲床开窗放血，可降低治疗断指再植术危象的发生[29-31]。也可用肝素钠侧孔灌注[32]。徐敏、唐宏等[33-34]研究静脉微泵持续输注肝素钠抗凝血效果好。
4.3 前列腺素E1的应用前列腺素E1能有效地防止血管危象的发生，在常规“三抗”治疗基础上给予前列腺素E120μg加入5%葡萄糖注射液250mL中静脉滴注，2次/d，14d为1个疗程。
4.4 尿激酶的应用 近年来尿激酶大量应用于血管危象并取得了可靠的疗效，15min内静脉注入尿激酶5万- 20万U，后改为静脉微量泵注射（2.5万U/h），维持36h左右或病情稳定后停药，治疗时应注意监测凝血酶原时间[35]。
4.5 高压氧及手术搡查高压氧及手术探查是传统的治疗方案，其疗效安全可靠，无明显的不良反应。高压氧可提高血液、组织氧分压，提高氧的组织弥散半径和弥散率，增加组织氧储量[36]，从而改善组织循环，有利于末节断指的成活[37]。谭小云等[38]研究发现断指再植术后发生静脉危象，在排除伴发动脉危象后，可常规非手术行负压吸引治疗。魏鹏等[39]认为在断指再植术后超敏期出现顽固性动脉危象时应立即行探查手术。
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血管危象的护理措施
5.1 心理护理心理护理在断指再植术中占有重要地位，可根据患者心理特点，护士应充分运用同理心的人格特性和人格魅力，制定相应的支持策略和心理干预方案，以心理健康促进躯体康复，调动患者治疗决心，克服恐惧、焦虑心理，提高再植指的成活率及功能恢复[40]。黄燕等[41]认为护士应多与患者沟通交流，做好健康教育，减少心理刺激。护士应主动关心患者，向患者及家属介绍同种疾病的治愈情况，以便其配合治疗。
5.2 治疗环境及常规护理保持病区安静、舒适，保持室温在23 -25℃，过低易致血管痉挛，过高易使患者多汗、烦躁等。护士应密切观察再植手指的色泽、温度、张力、毛细血管回流情况。王燕[42]研究发现夜间发生血管危象占较大比例，放应特别加强夜间巡视。护理时局部用40 - 60W烤灯照射，距离30 - 40cm，持续照射7- 10d。指端放血时注意无菌操作，无菌纱布覆盖，不包扎，以便观察血运。术后应注重大小便护理，因大便时用力可使血管痉挛。为防止便秘可定时顺时针按摩腹部，促进肠蠕动，帮助排便。保持小便通畅，避免尿潴留发生。
5.3 输液治疗及护理观察注意观察药物不良反应（过敏、黏膜出血、皮肤瘙痒），减少不良刺激，保证用药安全。耿文秀[43]研究认为在术后1周内将输液速度控制在30滴/min以下，全程匀速输入，同时用温毛中湿敷穿刺点以上皮肤，可舒张血管，增加患者的舒适感，减轻药物对血管壁的刺激进而减少血管危象的发生。
5.4 疼痛治疗与护理术后应尽量采取有效的镇痛措施，减少血管痉挛的发生，提高再植指的成活率。芬太尼用于连续臂丛白控镇痛，可加快阻滞，延长镇痛时间[44]。也可术后镇痛泵持续静脉泵注舒芬太尼[45]。布托啡诺具有良好的镇痛、镇静作用，可抑制恶心、呕吐，减轻疼痛、紧张等引起的应激反应等[46]。杨圣洁等[47]在术后3d内应用适当的冬眠药物以缓解患儿术后疼痛刺激取得较好疗效。McCafferv等[48]认为，妨碍有效镇痛的主要问题不仅有护士对*醉药麻**药理作用知识的缺乏，还有对人的生命质量及护理T作性质本身认识上的不足，故护士应注重药理学知识的学习。
5.5 健康教育采用何荣华等[49]提出的“无缝隙”，做好健康宣教（保暖、戒烟、患指制动），加强心理护理及术后功能锻炼，预防血管痉挛。
综上所述，血管危象重在预防，术前伤指保存、术后治疗及护理等各个环节均应重视。应准确识别高危患者，术中采取合适的术式减少对血管刺激，提高血管吻合质量，术后为患者创造良好的康复环境。选用适宜的检测手段及时观察预警，采用良好的镇痛、镇静方法及正确的心理护理，及时采取正确的干预措施，可减少血管危象发生，提高断指再植的成功率，最大限度地恢复指体功能，达到适应宫作、生活和美观的要求。