小刘今年35岁，发现慢性乙肝病毒感染二十多年了。因为爷爷和爸爸都是乙肝相关的肝癌去世的，小刘很注意定期体检。每4~~6个月定期复查，肝功能持续正常，病毒量一般在8次方拷贝左右，乙肝表面抗原精确定量十多万，HBeAg定量1300 左右，甲胎蛋白正常，彩超和肝脏纤维化扫描（数值6~~8 Kpa）都正常。
4年前小刘经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部找我诊治乙肝，我仔细询问了一些问题和认真看了他带来的一大叠检查资料，建议他及时开始规范的抗病毒治疗。他有些疑惑地对我说：“王大夫，不瞒您说，我这几年到南昌、上海、北京、广州找过不少有名的肝病专家，他们给出的意见都是一致的：最好能够做一次肝活检，如果实在不想做肝脏穿刺，建议暂时不治疗，等转氨酶升高后再开始抗病毒治疗。您为什么建议我要及时抗病毒治疗呢？“
我解释道：“您今年已经31岁了，而且您说自己的爷爷和爸爸都是四十岁不到就得肝癌去世的，这是典型的肝癌家族史。您体形偏瘦，但是谷丙转氨酶长期波动在25~~37之间，而且您的总胆汁酸和碱性磷酸酶、谷氨酰转肽酶的数值也有逐渐缓慢升高的趋势。综合分析各种危险因素，您将来肝病进展或者罹患肝癌的风险是比较高的，所以建议您尽早开始抗病毒治疗。”
小刘愁眉苦脸地对我说：“大多数医生都认为我的情况属于典型的乙肝免疫耐受期，服用抗病毒药物估计效果不理想。吃药怕疗效不好，不吃药怕肝癌，唉！我该怎么办？”
我给出来的治疗建议是：先服用半个月的替诺福韦然后联合干扰素治疗，二者联合使用一个半月，其后使用干扰素单药治疗4~~6个月。这样的治疗方法效果并不好，小刘干扰素治疗6个月时检查结果提示：HBVDNA定量6次方拷贝，HBeAg定量1100 左右，谷丙转氨酶65。我建议他停干扰素，每个月查肝功能。
停干扰素三个月后谷丙转氨酶升高至120，我给出了同样的治疗建议：先服用半个月的替诺福韦然后联合干扰素治疗，二者联合使用一个半月，其后使用干扰素单药治疗4~~6个月。小刘使用干扰素至三个月时，发现转氨酶升高至260多，单位派他外出进修学习，他问我是否可以不打干扰素，改为口服药物。我回答道“当然可以，您的免疫耐受已经被完全打破了，自身清除乙肝病毒的免疫反应已经充分激活，此时服用抗病毒药物，疗效一定很好。”
小刘停用干扰素，开始口服替诺福韦抗病毒治疗，六个月后HBVDNA定量低于检测下限，两年后发生HBeAg血清转换（大三阳转成了小三阳），而且乙肝表面抗原精确定量快速下降。最近一次来检查是2021年5月，乙肝表面抗原定量已经下降至两位数，34.560 IU/ml，乙肝临床治愈已经是触手可及，曙光就在眼前！
对于那些免疫耐受明显（三高一低：HBVDNA定量很高、HBeAg定量＞1200 S/CO、 HBsAg精确定量＞20000 IU/ml，谷丙转氨酶＜60 ），如果确实需要抗病毒治疗，此时可以借鉴小刘的治疗方案。有干扰素禁忌症或者不能耐受干扰素治疗的，可以换用a1 胸腺肽（国产品牌就行）。具体的治疗方案请和您的主治医师商量，请听从当地医生的建议，谢谢您的阅读与转发。
江西省上饶市第二人民医院综合门诊部主任 王春喜