北京大学第一医院男科中心主任医师张志超博士作《显微外科在男科中的应用》讲座，显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张、显微镜下输精管附睾吻合和输精管吻合术治疗梗阻性无精子症、显微镜下*丸睾**取精术治疗非梗阻性无精子症，为显微外科在男科的主要应用范围。
张志超，医学博士，北京大学第一医院男科中心主任医师，专业特长男性性功能障碍，男性不育，前列腺疾病及男性生殖保健。中国性学会性医学专业委员会候任主委兼男科专业组组长;中国性学会性医学专业委员会《中国*泄早**诊疗指南》主编;中华医学会男科学分会《中国勃起功能障碍诊疗指南》、《中国*泄早**诊疗指南》主编之一。作为第一作者及通讯作者在国际著名学术刊物“Human Reproduction”, “Journal Sexual Medicine”, “Journal of Urology”等发表论著8篇。
以下是张志超博士讲座的内容：
《 显微外科技术在男科中的应用》 应用范围
显微镜下精索静脉结扎术治疗精索静脉曲张
显微镜下输精管附睾吻合和输精管吻合术治疗梗阻性无精子症
显微镜下*丸睾**取精术治疗非梗阻性无精子症
精索静脉曲张的流行病学
成年男性人群发病率11%(15%)
精液异常男性人群发病率25%
不育症患者发病率40%
精索静脉曲张合并疼痛不适发病率2-10%
手术适应症
III度精索静脉曲张。
II度以上并合并精索静脉相关局部不适症状。
II度以上合并弱精症患者。
II度以上合并少精症患者。
I-II度之间合并少精症或弱精症而经3-6个月保守治疗无明显好转者。
MV术治疗精索静脉曲张合并少精症治疗效果初步研究
入选病例：
少精症(小于20百万/ml，2.07~19.32百万/ml，禁欲时间4-7天)
19例 28.9±5.2岁(24~36岁)
双侧精索静脉曲张(II度和II度以上)
手术时间：3.1±1.9小时/双侧(2.2~5.8小时)
观察时间：
术前：精液常规、抑制素B、肉碱
术后3个月：精液常规(密度提高50%认定变化)、抑制素B、肉碱
统计学方法：配对T检验
显微镜下精索静脉结扎术后效果
总体精液参数改善率：51%-78%
总体怀孕率：24%-53%
Goldstein等分析1500例术后结果：
1年怀孕率43%，2年怀孕率：69%
流行病学
无精子症占所有男性的1%，占男性不育的10%-15%。
梗阻性原因占无精子症的40%
梗阻性无精子症外科治疗目的
恢复精道通畅
达到自然受孕
减轻经济负担
显微镜手术
显微外科输精管-输精管吻合术
显微外科输精管-附睾吻合术
手术成功的关键
粘膜对粘膜精确对合
无缝隙吻合
无张力吻合
保持良好血运
粘膜和肌层断面健康新鲜
熟练的无创吻合技术
我们的经验
梗阻15年以下者
复通率：84%，怀孕率：29%
梗阻15年以上者
复通率：64%，怀孕率：18%
显微外科输精管吻合术的优点
再通率高
自然受孕
效价比好
女性配偶无需应用激素
即使采用辅助生殖，所用精液也是新鲜的
手术适应症
先天性、感染性、特发性附睾体尾部梗阻患者
输精管吻合术中*丸睾**侧输精管腔内液中未发现精子
输精管结扎术后再通失败
术前评估
病史、既往史、婚育史、家族史
体格检查：阴囊、*丸睾**、附睾、输精管
实验室检查：
精液检查：体积、果糖试验
性激素检查
超声检查：阴囊超声(*丸睾**、附睾、输精管)、经直肠超声(前列腺、精囊、射精管)
MRI?
输精管造影(可能造成二次梗阻，不推荐)
*丸睾**活检：
患者选择
查体：附睾饱满，*丸睾**体积正常，输精管存在且发育正常
精液：量>1.0ml，pH>7.0，果糖(+)
性激素正常
B超：精囊可见，附睾有“网格样”改变
输精管附睾吻合术的发展历史
1902年Martin首次报道
输精管附睾吻合术(精液池)
侧侧套叠吻合术
1918年Lespinasse报道了
“direct vasoepididymostomy
端端吻合术
1978 年Silber 首次报道了显微镜下的
输精管附睾端侧吻合术
端侧吻合术
1987年Thomas报道了
输精管附睾的端侧吻合术
三针套叠吻合术
1998年Berger报道了三针套叠吻合术
两针套叠吻合术
2000年Marmar报道的横向2针套叠法,
2003年 Chan报道的纵向2针套叠法
显微镜下输精管附睾套叠吻合术
技术特点：
明确的输精管-附睾管的端侧套入吻合(1对1)
解剖基础：
阴囊内*丸睾**附睾输精管活动度大
输精管管壁较厚，良好的支撑作用
附睾管管壁套入输精管管腔
非附睾壁与输精管管壁吻合
显微镜下输精管附睾吻合术
探查输精管通畅
寻找饱满附睾管
留置双针
切开附睾管，检查附睾液
固定输精管
套入吻合
包埋吻合口
术中同时进行精子冻存
复通率达84%，受孕率达40%(324例)Chan, 2005
手术方式：纵向两针套叠输精管附睾吻合术
复通指标：精液分析数量>1×104个/ml
影响复通率的因素
吻合技术
梗阻原因
吻合部位
随访时间
复通患者应随访至配偶受孕
复通观察时间：3-18个月
随访时间
复查无精子的患者至少需随访12个月，部分患者延迟出现精子
Jarow等分析了89例吻合患者，41%的患者延迟3-15个月出现精子，平均延迟6个月
精子延迟出现的原因分析可能有吻合口水肿、不完全梗阻、精液漏等
受孕情况
常规端侧吻合受孕率17%
套叠吻合术可达40%
影响因素：
吻合技术
手术方式
精液质量
女性不育因素
显微镜输精管附睾吻合术病例总结
目前共行显微镜下输精管附睾吻合术400余例
复通率 72.3%
怀孕率 30%
中国人群中OA的病因分析[6]
2006年2月—2009年12月，134例无精子症患者(每例患者2个生殖单元)
体检双侧输精管存在，性激素正常，*丸睾**活检发现精子
探查258个生殖单元，2例单侧隐睾，2例单侧*丸睾**切除，5例单侧输精管缺如，1例单侧*丸睾**萎缩
梗阻原因：
附睾梗阻 62.8%
*丸睾**内梗阻 22.9%
输精管梗阻 9.3%
输精管闭锁 5%
附睾梗阻：
特发性 88.9%
感染 9.9%
手术 1.2%
影响术后复通的因素[7]
2009年1月-2010年7月，入选73例特发性梗阻患者。
年龄30.9±4.9 (23-48)岁，平均随访时间13.5±5.3 (4–22)个月
影响因素：附睾是否饱满;单侧还是双侧吻合;吻合部位;附睾液是否涌出及是否有活动精子
复通率：71.7%，怀孕率：32.1%
显微镜输精管附睾吻合术后护理
术后处理
阴囊托包扎伤口，术后托举1个月
术后留置尿管12小时拔除
术后3日卧床
抗炎对症治疗5日
松弛平滑肌、减少炎症反应、生精促活力治疗3个月
术后1个月可开始同房
术后3月开始复查精液常规
随访3个月~18个月
ICSI失败的OA患者
68/268例OA患者配偶行ICSI 1-4周期
1 cycle 32.4% (22), 2 cycles 55.9% (38), 3 cycles 8.8% (6) and 4 cycles 2.9% (2)
CSI失败原因：流产、胎停育、胚胎复苏失败等
推荐ICSI原因：医生未推荐显微手术，认为手术成功率不高
手术结果
91.2%为附睾梗阻，并进行显微镜下输精管附睾吻合术
复通率 79.2%
自然怀孕率 35.8%
梗阻性原因占无精症的40%
输精管结扎后和附睾体尾部梗阻的患者可以进行显微镜手术
术前仔细评估，严格选择适应症
显微镜输精管附睾吻合是治疗附睾梗阻的有效手段
显微镜下*丸睾**取精术
流行病学
非梗阻性原因占无精子症60%
非梗阻性无精子症
定义：由于*丸睾**生精功能障碍导致精液中没有精子
原因：
生精停滞
精子生成过少
唯支持细胞综合症
性腺功能低下
化疗后无精症
隐睾
腮腺炎后*丸睾**萎缩
取精方法的比较
常规*丸睾**取精术
成功率低
并发症高
时间短
显微取精术
成功率高
并发症很少
时间长
显微取精术
显微镜下寻找饱满曲细精管，成功率高
直视下避开血管，血肿、*丸睾**萎缩的发生率低
取*丸睾**组织少，减少了对内分泌的影响
与病因的关系
2002-2006，970例NOA进行micro-TESE
总体成功率 52.8%(512/970)
非嵌合型克氏征(KS)95例 (48.5%)
Y染色体缺失 10例 (50%)
*丸睾**下降固定术后 96例 (67.7%)
腮腺炎后*丸睾**萎缩 9例 (77%)
结论：取精成功率与病因有关，萎缩*丸睾**取精成功率高。