最近，单位职工年终体检，有几位同事甲功7项检查发现，甲功正常，但甲状腺自身抗体结果显著升高，甚至超出正常上限几十、上百倍，为此十分忐忑不安，担心自己甲状腺问题是不是很严重，纷纷前来咨询我。事实上这种担心并非只有医务人员会有，在普通患者中更普遍。下面笔者参考文献详细介绍下有关甲状腺自身抗体的知识，为大家答疑解惑。
先看下面两个检查结果：
1、女性，21岁，桥本甲状腺炎甲减患者，一直服用优甲乐50 ug，qd 治疗，目前甲功稳定，但甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab）显著增高。我给的建议是继续补充优甲乐，针对TPO-Ab显著增高，并不需要其他特殊治疗，无须担心。
来源：作者供图
2、女性31岁，有甲状腺三类结节病史，甲功正常，甲状腺球蛋白抗体增高，目前无需药物治疗，定期复查甲状腺彩超即可。
表1
一、知识回顾
甲状腺是人体最大的内分泌器官，其主要功能是分泌甲状腺素，并受下丘脑-垂体-甲状腺轴调节。甲状腺激素合成和分泌途径为：碘经胃转化成I-并进入血液，经主动运输进入甲状腺上皮细胞内；在甲状腺过氧化物酶（TPO）的作用下，甲状腺球蛋白（TG）中酪氨酸发生碘化耦合；在促甲状腺素（TSH）的刺激下，TG中碘化的酪氨酸残基被水解，形成大量的四碘甲腺原氨酸（T4），和少量的三碘甲腺原氨酸（T3），经细胞基底部释放入毛细血管，脱下的碘供重新合成甲状腺素。
甲状腺自身抗体，顾名思义，是专门破坏甲状腺组织的抗体，是指由于自身免疫紊乱产生的针对甲状腺某些成分的免疫球蛋白，甲状腺自身免疫中最重要的抗原有三种：即存在于甲状腺细胞表面的TSH受体（TSHR）和甲状腺细胞内的TG及TPO。甲状腺自身抗体主要分为两大类：
（1）针对甲状腺细胞内容物的抗体： 即甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）和甲状腺过氧化物酶抗体（TPO-Ab)。TG是一种由甲状腺上皮细胞合成和分泌的可溶性的碘化糖蛋白，主要以胶体形式贮存于甲状腺滤泡腔中，病理状态下分泌或溢漏到血液中会诱发产生甲状腺球蛋白抗体（TG-Ab）；TPO是一种含有血红素辅基的膜结合糖蛋白，由甲状腺滤泡细胞合成，直接参与甲状腺细胞中碘的氧化、酪氨酸的碘化及碘化酪氨酸的偶联，是合成甲状腺激素的关键酶，甲状腺发生病变，滤泡细胞结构受到破坏时，胞浆内的TPO溢入血液刺激机体产生TPO-Ab，TP-OAb可通过ADCC和致敏的T细胞*伤杀**作用对甲状腺滤泡造成损伤，抑制甲状腺激素的合成而导致甲减。
（2）针对甲状腺细胞表面的TSHR的抗体： 即TSHR抗体（TR-Ab），TR-Ab 是一类多克隆抗体，是具有异质性的特异性免疫球蛋白（IgG），由甲状腺B淋巴细胞产生，有TSH刺激性抗体（TS-Ab）和TSH阻断性抗体（TSB-Ab）及中性抗体等亚型。其中TS-Ab会导致“甲亢”的发生，而TSBAb会促进“甲减”发生。
上述三个抗体（TPO-Ab、TG-Ab、TR-Ab）是内分泌科高频检查的甲状腺自身抗体指标。
二、甲状腺自身抗体的临床意义
1、TG-Ab和TPO-Ab
TG-Ab与TPO-Ab均属于自身免疫性甲状腺炎的标志性抗体，其水平升高表明甲状腺组织处于免疫性炎症活跃状态
（1）TG-Ab
对于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）、Graves病、亚急性甲状腺炎等的诊断、治疗以及预后评估具有重要价值。
①60%~80%以上的桥本氏甲状腺炎TG-Ab呈阳性；
②80%以上的甲亢患者呈阳性（但浓度一般较低），甲亢控制后，滴度下降或转阴，如果浓度持续增高可合并桥本氏甲状腺炎，且容易出现黏液性水肿；
③亚急性甲状腺炎可见低滴度的TG-Ab；
④在缺碘地区测定TG-Ab有助于检测地方性甲状腺肿补碘的疗效。
此外TG-Ab还可作为分化型甲状腺癌的监测指标及。如分化型甲状腺癌患者TG-Ab水平会在根治术后逐渐降低，并在1～4年内转阴，如果TG-Ab水平再次升高，往往提示肿瘤复发。
（2）TPO-Ab
是诊断甲状腺自身免疫性疾病的首选指标。其临床意义与TG-Ab的相同，但TPO-Ab无论是敏感性还是特异性都要优于TG-Ab。95%以上的桥本氏甲状腺炎TPO-Ab显著升高（呈强阳性），滴度越高淋巴细胞浸润越严重，甲状腺滤泡破坏也越严重。此外TPO-Ab阳性是诊断Graves病的辅助指标（中等程度升高常见于Graves病）
上述可知TPO-Ab与TG-Ab这两个抗体临床意义基本相同，所以二者常常放在一起综合考虑以提高自身免疫性甲状腺炎的阳性检出率。
①TPO-Ab、TG-Ab均升高，提示患者将来发生甲减的风险增加；
②桥本甲状腺炎伴甲亢的患者在治疗过程中，TG-Ab和TPO-Ab长期处于高值或不下降，患者容易发生甲减或甲亢复发；
③Graves病患者经治疗后TPO-Ab和TG-Ab转阴或滴度下降提示疗效较好；滴度较高则效果不好，停药后易复发；
④TPOAb、TG-Ab水平与甲亢碘131治疗后甲减的发生率呈正相关，因此建议在同位素治疗前应检测抗体指标，尤其是TPOAb，对TPOAb、TG-Ab阳性滴度均较高的甲亢患者应酌情减少碘131用量；
⑤用于原发性甲减与继发性甲减的鉴别：前者TPO-Ab、TG-Ab均阳性，后者则呈阴性。
2、TR-Ab
TSH受体抗体TRAb实际包含刺激性抗体（TSAb）和抑制性抗体（TSBAb）两种成分，但由于TSAb测定条件复杂，未能在临床广泛开展，大多数医院测的是总的抗体，也就是TRAb，目前往往把TRAb阳性视为TSAb阳性。
（1）TSAb是Graves病的致病性抗体，在Graves病患者阳性率可达95%以上，其对于Graves病的诊断、治疗用药以及预后评估具有重要价值。Graves病患者经过治疗甲功恢复正常后，如果TS-Ab也随之转为阴性，则停药后复发的可能性小；若药物治疗后TS-Ab仍持续阳性，则停药后复发的可能性大。
（2）TSAb还可以通过胎盘导致“新生儿甲亢”，所以对新生儿甲亢有预测作用。
此外临床上Graves眼病患者虽然甲状腺功能正常，但常见TR-Ab强阳性；TR-Ab在其他自身免疫性甲状腺炎患者中也可出现阳性。
（3）TSBAb在甲减的发病机制中起重要作用。
综上所述：TPO-Ab、TG-Ab多用于桥本甲状腺炎的诊断，TR-Ab主要用于Graves病的诊断、治疗及预后评估。
三、妊娠期甲状腺自身抗体检测的临床意义
由于妊娠期特殊的生理和病理情况，决定了甲状腺自身抗体检测在妊娠期有着与众不同的临床意义，主要包括如下几点：
1、妊娠期TPO-Ab和TG-Ab随妊娠进程呈下降趋势，分娩后反跳性增高，产后6个月甲状腺自身抗体TPO-Ab和TG-Ab浓度达到高峰。
3、妊娠早期TPO-Ab阳性的孕妇甲状腺功能在正常范围内,但随着孕周的增加甲状腺功能状态会发生轻微改变,尽管这些指标的测定值在正常范围内,但流产和早产的危险性仍明显增加。
4、TPOAb和TgAb在妊娠女性中的阳性率为2%～17%，会因种族和碘摄入量而异。妊娠期TPO-Ab、TG-Ab持续阳性，预示发生“产后甲状腺炎”及“婴幼儿甲减”的风险增加，然而，大多数这些抗体阳性的女性，其甲状腺功能是正常的。另外TSH增高和TPO-Ab阳性是孩子智力减退的危险因素。
5、妊娠合并Graves病时，体内TR-Ab可通过胎盘屏障影响胎儿甲状腺，导致胎儿或新生儿甲状腺功能异常,其中新生儿甲亢的发生率为1%～2%。因此妊娠合并Graves病的孕妇，如果检测血清TR-Ab水平高于正常时，尽可能在妊娠早、中期把它控制到正常水平以内。
6、妊娠期亚临床甲减（SCH）的患者TPOAb+，TSH（mU/L）>妊娠参考范围上限（4.0 mU/L），用药或者不用药均可，但2.5 mU/L<TSH（mU/L）<妊娠参考范围上限（4.0 mU/L）则需要用药治疗。
因此TPOAb和TgAb也常被纳入妊娠期甲功筛查的常规项目，用以辅助判断病因和指导用药。
四、科学、客观评价甲状腺自身抗体的临床应用价值
虽然甲状腺自身抗体的检测对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、鉴别、治疗指导及预后判断具有非常重要的临床价值。但也应看到甲状腺自身抗体在特异性、敏感性、标准化等方面也存在一定的局限性，需要我们科学、客观地评价其临床应用价值。
1、甲状腺自身抗体的特异性不强，不只是AITD患者，在部分健康人血清中也可检测到低到中等水平的TPO-Ab和/或TG-Ab（成年女性为26%，男性为9%），因此，在评价其意义时应当慎重。
2、甲状腺抗体（TG-Ab、TPO-Ab等）水平高低与甲功异常的严重程度没有直接的关系。例如，在桥本氏病的晚期，当甲状腺滤泡广泛萎缩退化后，抗体水平甚至可以不高。
3、TR-Ab阳性支持Graves病的诊断，但TR-Ab阴性却不能排除Graves病。对于TR-Ab阴性的甲亢患者，如果检测TPO-Ab明显升高，也可以诊断Graves病。
4、检测抗体的最大意义在于辅助临床诊断和判断预后、指导治疗，我们要明白甲状腺疾病的主要治疗目标是使甲状腺功能恢复正常（纠正甲减或甲亢），而不是让抗体转阴。
如果只是单纯甲状腺抗体升高，一般饮食和生活方面没有太多的要求，保持健康的生活习惯就可以了，注意定期复查甲状腺功能和甲状腺彩超，以便早期发现可能出现的甲状腺异常。
如果已经存在甲亢或甲减的情况，就需要在专科医师的指导下正规治疗并复查。
参考资料：
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撰稿作者：
驻马店市第六人民医院内分泌科主任医师 陈泉峰
