脑脓肿是一种中枢神经系统感染性疾病，主要原因是化脓性感染直接侵入颅内，在脑实质内形成脓肿。本病罕见，可发生于任何年龄，其中多见于儿童、青壮年。
主要症状包括局部或全身感染的症状、颅内压增高的症状以及局限性神经功能障碍的症状，如发热（＞37.2摄氏度）、头痛（多与病灶在同一侧，位置固定，以后脑勺、额头多见）、神经功能障碍（失语、偏瘫、感觉障碍、运动障碍等）、癫痫等。早期诊断和及时治疗对其预后至关重要，如果没有及时有效的干预治疗，病情持续进展，最终可导致死亡的发生。治疗方案主要包括药物治疗（如抗生素）和手术治疗（如脓肿抽吸、切除）。
经及时有效的治疗后多数患者可以痊愈，但易遗留后遗症。预后与诊治是否及时、致病菌的毒力、感染源及患者年龄等因素相关。心源性、肺源性和多发性脑脓肿预后差，婴幼儿患者预后较成人差。在治疗的同时，还需要做好预防措施，积极治疗患者的基础疾病、去除诱发因素，如心脏疾病、肺部感染、中耳炎、局部皮肤感染灶、糖尿病等。
一、病因
脑脓肿多由化脓性细菌引起，最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌以及变形杆菌，可为单独感染，有时也可以为混合感染。
１．邻近部位化脓性感染的脑脓肿：由邻近组织感染直接扩散侵入脑内是形成该病的主要原因，占25％～50％。中耳炎、乳突炎可导致同侧的颞叶和小脑感染，鼻窦炎可导致同侧额叶底部感染，头皮局部化脓性疖痈（指的是皮肤软组织局部感染，形成的脓疮，主要症状包括红肿、疼痛等）、颅骨骨髓炎（致病菌侵袭颅骨导致的炎症，主要症状包括头痛、发热、头皮水肿等）等因感染灶波及脑组织而导致该病的发生。
２．血源性脑脓肿：各种病灶的致病菌（比如链球菌、肺炎双球菌等）通过血液循环到达大脑进而导致该病的发生，约占33％。如肺部各种化脓性感染、脑膜炎、心内膜炎、盆腔炎等。
３．外伤性脑脓肿：由于开放性颅脑损伤，致病菌直接从外界侵入脑部，尤其是当开放性颅脑损伤有异物或碎骨片存留在脑内时，或由于清创不及时、不彻底，可在数周内导致该病的发生。若致病菌毒力较低，可在体内潜伏数月甚至数年后致病。
４．隐源性脑脓肿：该类疾病病因不明、症状不明显、无法确定其感染来源，可能是由于原发感染灶轻微、隐匿使用抗生素或者是已得到及时根治。
二、临床表现
脑脓肿有不同的发展阶段，各个阶段互相衔接，使得临床表现纷繁复杂。
脑脓肿的三个发展阶段：
急性脑炎阶段：病变部位炎性细胞浸润，脑组织局部发生软化坏死，继而出现多数小的液化区，附近脑组织有水肿表现。
化脓阶段：局部液化区扩大互相融合形成脓腔，开始有少量脓液，邻近脑组织严重水肿和胶质细胞增生。
包膜形成阶段：一般在感染后7~14天初步形成，而完全形成需要4~8周，脓肿外周的肉芽组织同血管周围结缔组织、神经胶质细胞增生，逐步形成脓肿包膜。
脑脓肿有哪些典型症状？
脑脓肿的不同部位会导致不同的临床症状和表现。
血源性播散型脓肿的分布以大脑中动脉分布区的脑顶叶、枕叶、颞后、角回为主；
鼻窦的感染来源多导致额叶底面、额极的脓肿；
中耳感染和乳突炎症导致的脓肿，2/3位于颞叶，1/3位于小脑，文献报道小脑脓肿占脑脓肿的2％~18％，脑干脓肿约占脑脓肿的0.6%~6%。
Xiao等总结大宗脑脓肿病例（178例）发现，69%的脓肿为单发，多发脓肿占31%，其中脑脓肿位于额叶者占39%，顶叶者占20%，颞叶者占17%，位于丘脑、基底节区者占6.7%，位于小脑半球者占6.7%，位于脑干者占2.8%。
患者早期症状：
外周感染灶的一般表现，如局部红肿、乳突疼痛、耳道流脓等；
感染的全身反应，如发热、肌肉酸痛、脉搏频速、食欲不振、嗜睡倦怠、乏力，血象增高，C反应蛋白增高等。
一旦形成颅内感染灶，脑脓肿也会因不同发展阶段临床表现复杂，脓肿部位、大小及脓腔形成速度不同也使其临床症状千差万别，一般规律如下。
颅内感染症状
急性化脓性脑炎和脑膜炎时有高热、头痛、呕吐、全身酸痛乏力等症状。
小儿可烦躁不安、易激惹。
末梢血白细胞增高及中性粒细胞比例增高，颈项强直，脑膜刺激征等。
脑脊液外观可呈毛玻璃样浑浊，严重者可呈米汤样。
颅内压增高症状
表现为退烧后仍有头痛、呕吐。
头痛可以是持续性有阵发性加剧，清晨较重，用力或弯腰可加重，呕吐多为喷射性。
部分患儿可出现嗜睡、精神淡漠，后期可出现昏迷。
检查可见脉缓、血压增高及视乳头水肿等。
婴幼儿可表现有前囟张力膨隆、头围增大。
特别指出的是婴幼儿颅压增高症状可与成人不同，心率多变快或不规则、呼吸浅而快，心率变慢、血压增高并不多见。
一旦出现血压增高、呼吸变慢，往往病情急剧恶化、甚至呼吸可突然停止。
局限性神经功能障碍
取决于脓肿的部位，额叶脓肿可有神情淡漠及性格的改变；
颞叶脓肿可有同向性偏盲和感觉性失语；
额顶部脓肿可有对侧的轻偏瘫和感觉障碍；
小脑的脓肿可出现共济运动障碍、眼球震颤、肌张力和腱反射低下等；
位于大脑半球表浅的脓肿尚可引起癫痫的发作，大发作和局限性发作均可发生，而且多数慢性期脑脓肿以此为首发症状。
脑脓肿危象
脑脓肿位于颞叶和小脑时容易产生脑疝，颞叶脓肿易产生颞叶钩回疝，患者可有剧烈头痛、呕吐、脉缓，随之昏迷，患侧瞳孔扩大。
小脑脓肿可引起急性小脑扁桃下疝，剧烈头痛、呕吐后突然昏迷，两侧瞳孔散大，脉缓，血压升高，呼吸不规则、变慢，甚至完全停止。
另一危象是脓肿破溃，可向皮层表面蛛网膜下腔和深部脑室内破溃。
因脓腔内压力高，且脑室侧包膜菲薄纤维结构不完整，脓肿易向脑室破溃。
一旦脓液因破溃大量涌入蛛网膜下腔或脑室内，形成蛛网膜下腔积脓、播散性脑膜炎、脑室炎，患者会昏迷、高热、抽搐或呈角弓反张状，预后极差，多数患者在短期内死亡。
三、检查
１．实验室检查：
（１）血常规：可用于判断是否有炎症及感染严重程度。若检查结果显示白细胞计数、中性粒细胞显著增多，可提示炎症的发生。
（２）C反应蛋白和降钙素原：可用于判断感染是否为细菌感染导致的、是否有颅内感染。血清C反应蛋白、降钙素原明显增高可提示细菌感染。
（３）脑脊液检查：可用于判断有无脑内感染、颅内高压。疾病早期，检查示白细胞数显著增多，糖及氯化物含量可在正常范围或降低；脓肿形成后，白细胞数可正常或略增高，脑脊液压力明显增高，蛋白增高，糖及氯化物正常；若脓肿溃破，脑脊液白细胞数增多，甚至呈脓性。因腰椎穿刺对颅高压的患者是有危险的，有诱发小脑幕切迹疝的风险，因此一般不推荐此项检查。
２．头颅X片：可用于查找原发病灶。若发现颅骨骨髓炎、颅内金属异物、中耳乳突炎，尤其是胆质瘤、鼻窦炎等病灶有助于疾病的诊断。
３．CT：是主要检查手段，可用于判断脓肿的部位、大小以及进展阶段。结果若显示脑实质内有边界清楚的低密度灶，增强扫描时脓肿壁呈均匀强化，脓肿中央密度不变，可提示该病。
４．核磁共振（MRI）：可清晰显示病灶区域、精确判断脓肿部位、疾病进展程度。结果若显示边界清楚、信号均匀的类圆形低信号囊性病灶，高信号的环状包膜等情况，可提示该病。
四、治疗
一旦明确脑脓肿诊断，脱水降低颅内压治疗和广谱抗生素治疗应当早期应用，并贯穿治疗全程。
非手术治疗（抗生素治疗）：
在脓肿包膜未形成、炎症尚未局限之前，以及外科手术治疗后都要采用抗生素药物治疗。
抗生素的选用主要基于血液、脑脊液或脓汁（多发性脑脓肿穿刺一个部位）细菌培养，尽量控制炎症的浸润。
单纯抗生素治疗脑脓肿的指征：
诊断尚不明确时的实验治疗；
患者不能耐受手术者（有出血倾向）；
颅内多发、分布范围广泛的小脓肿；
脓肿位于重要功能区，如脑干延髓；
脓肿体积小囊壁薄，位于脑室侧壁或与之相连，穿刺可能使脓肿破溃入脑室者；
伴有脑膜炎或室管膜炎者，手术可以导致感染深部扩散者。
脑脓肿一般治疗措施
对危重、体质衰竭者，除了抗生素治疗，应当加强全身营养治疗；
对于免疫力低下的患者，可以药物增强免疫力或输新鲜血浆治疗。
脑脓肿药物治疗
由于个体差异大，用药不存在绝对的最好、最快、最有效，除常用非处方药外，应在医生指导下充分结合个人情况选择最合适的药物。
延迟起始抗生素的治疗可能会导致糟糕预后，一旦临床怀疑是脑脓肿就应该立即进行抗生素治疗。
起始抗生素治疗选择，应该针对最可能导致脓肿的病原微生物，结合感染机制，患者既往易感状况，抗生素治疗敏感类型以及抗生素穿透脓肿的能力等进行选择。
如怀疑细菌性脑脓肿，但脓液培养结果为阴性，可行PCR16s核糖体DNA测序或感染病原学高通量测序，明确病原学，指导下一步抗生素治疗。
器官移植术后的患者：三代头孢菌素 ( 头孢曲松或头孢噻肟 ) 加甲硝唑治疗细菌脑脓肿，复方新诺明或磺胺嘧啶治疗诺卡氏菌属感染，伏立康唑治疗真菌感染，尤其是曲霉菌感染。
神经外科术后或头颅外伤/骨折的患者：万古霉素加第三或*四代第**头孢菌素和甲硝唑。
颅外病灶来源且没有神经外科手术治疗病史的患者：头孢曲松或头孢噻肟联合甲硝唑。
怀疑葡萄球菌感染：加用万古霉素。
如果血培养显示是单个病原体感染时会出现一个两难的局面。因为27%的脑脓肿多细菌性感染，建议使用广谱抗生素治疗直至脓肿培养已经明确，或者有氧和厌氧性培养显示无其他病原体感染。然而，如果是来源于临近病灶的感染，即使是没有分离出其他病原体，也应该广谱抗菌素治疗用于覆盖多种病原体 ( 包括厌氧菌 )。
传统认为细菌性脑脓肿患者，静脉注射抗生素治疗持续时间为6~8周。
评估治疗的重要标准是患者的神经系统症状和头颅影像显示的脓肿大小。如果没有改善，应该在1~2周后再行检查，并且，此后3个月每隔两周复查一次，直至临床痊愈。
脑脓肿手术治疗
脑脓肿的手术治疗包括脓肿腔穿刺抽吸或引流、脓肿内注药冲洗和脓肿腔切除。
应当根据患者一般状况（年龄、病情轻重急缓、是否伴发系统性疾病或体质衰竭、是否出现脑疝前兆等）以及脓肿的特点（位置、大小、类型、病程阶段、是否多发或多房、脓肿壁的厚度及周围水肿的程度）采取个体化治疗方案和适宜手术时机，原则上要力争减轻手术创伤，降低感染播散复发机率和手术的致残率、死亡率。
脓肿切除术：
适用于孤立的、脓肿位于非功能区、位置表浅者；
开放型外伤性脓肿且脓腔内异物存留者；
多次穿刺抽吸或引流后复发的单房厚壁脓肿及多房性脑脓肿；
对于脓肿破入脑室或出现脑疝危象经脱水穿刺症状无改善者，也应行紧急手术切除脓肿。
立体定向脑深部脓肿穿刺手术适应证：
全身感染已经控制，脓肿局限形成包膜的所有脓肿；
脓肿的影像诊断未明确，需穿刺来鉴别者；
脓肿位置深，位于重要功能区，如基底节区和脑干；
患者一般情况很差、不能耐受全麻或开颅手术，但脓肿的占位效应明显导致颅高压，需要穿刺排脓减压者；
脓肿多发，大小不一，开颅手术不能完全解决者；
脓肿紧邻脑室壁，有可能自发或切除术中破入脑室者；
药物治疗二周脓肿继续增大者或药物治疗四周脓肿大小未见明显缩小者。
立体定向脑脓肿可疑病灶穿刺引流术的意义在于：
对诊断不明者，进行病理学诊断；
迅速、安全地清除脓肿腔内脓液、减轻脓肿占位效应、降低颅内压；
术后通过引流管行局部抗生素冲洗能增加并维持腔内有效药物浓度，加快脓腔缩小速度，提高治疗疗效；
通过脓腔引流可持续监测病原学和病理学变化，为后期治疗提供依据；
穿刺路径可局限在很小范围内，与开颅手术相比，明显地降低了脑脓肿壁破裂、感染扩散的风险；
手术创伤小，疗效明确，病残率和死亡率低。
脑脓肿中医治疗
中医将脑脓肿辨证分型为热毒袭表证、热盛酿脓证、正虚脓毒证等，根据其不同的临床表现给予疏风清热解毒、排脓消肿的治疗，可起到一定的辅助治疗效果。
但脑脓肿的急性期，应该首先考虑抗生素治疗或外科治疗。