意外伤害保险是人身保险业务之一。以被保险人因遭受意外伤害造成支出医疗费用、残疾或死亡为给付保险金条件的人身保险。
意外伤害保险有三层含义：
① 必须有客观的意外事故发生，且事故原因是意外的、偶然的、不可预见的。
② 被保险人必须因客观事故造成人身损害的结果。
③ 意外事故的发生和被保险人遭受人身伤亡的结果，两者之间有着内在的、必然的联系。
春夏来临，万物复苏，毒虫叮咬导致受伤并不少见，是否属于保险中的“意外伤害”呢？
01案件概览
险种：意外医疗
出险原因：恙虫叮咬
拒赔理由： *虫病恙**属于疾病
争议金额：1万元
02案件详情
2018年4月，Z先生投保某保险公司意外伤害医疗保险，保额1万元。同年8月，Z先生被虫子叮咬，几天后出现发烧连续不退且被咬伤口有焦痂的情况，被送至医院后确诊为*虫病恙**。
入院诊断：左下肺肺炎，慢性阻塞性肺疾病；出院诊断*虫病恙**合并多脏器功能损害、左下肺肺炎、慢性阻塞性肺疾病急性加重。
保险公司以诊断为疾病诊断，且*虫病恙**属于急性传染病，非意外伤害，拒绝Z先生的理赔申请。
03法院观点
1、根据出院诊断，被保险人已被诊断为*虫病恙**合并多脏器功能损害，故受到恙螨叮咬为事实。
根据医学理论，*虫病恙**的传播媒介为恙螨，如果不被恙螨叮咬，其人体本身不会患*虫病恙**，因此张某因病住院与其被恙螨叮咬的意外伤害之间有因果关系。
2、投保人与保险公司通常不会明确约定“*虫病恙**”这种较为新型的病症是否属于意外伤害的情形，因此对意外伤害认定的分歧应按照格式条款的规定处理。
➣《中华人民共和国合同法》规定：对格式条款有两种以上解释的，应当作出不利于提供格式条款一方的解释。
➣《中华人民共和国保险法》规定：对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
综上，Z先生被恙螨叮咬后，因该意外伤害导致感染*虫病恙**而入院治疗，应属于双方约定的保险事故。
04小灵通思考
很多情况下，意外伤害的判定容易存在纠纷，应结合合同的其他条款和事实，从保护被保险人的合法利益角度出发综合考虑。
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