陈吉，孙月，高亚，等．慢性鼻窦炎指南的评价与内容分析［J］．中国全科医学，2020，23（13）：1583-1591．

通信作者：田金徽，教授

单位：兰州大学循证医学中心，兰州大学基础医学院；甘肃省循证医学与临床转化重点实验室

导读

慢性鼻窦炎在全球范围内高发，难以治愈。慢性鼻窦炎患者可伴有头昏、易倦、精神抑郁、萎靡不振、食欲缺乏、失眠、记忆力减退、注意力不集中、工作效率降低等症状，严重影响患者的生活质量，造成经济负担和社会负担。目前，慢性鼻窦炎的治疗以药物治疗为主，药物治疗效果不佳者可选择手术治疗。近年来，国内外学者针对慢性鼻窦炎治疗制定了专家共识、指导意见和指南，其中基于最佳临床证据的指南日渐受到国内学者和临床工作者的重视。然而，目前很多指南制定过程并不标准，各指南推荐意见也存在一定差异。美国内科医师协会认为，当一种疾病有多个指南指导或与现有指南冲突时，对现有指南进行严格评估比制定新指南更有价值。

本研究通过检索主要的中英文数据库，筛选纳入国内外关于慢性鼻窦炎治疗的指南，使用临床指南研究与评估系统Ⅱ（AGREEⅡ）和卫生保健实践指南报告清单（RIGHT）对现有指南的方法学质量和报告质量进行评价，并对各指南的推荐意见进行对比分析，使用气泡图和思维导图对研究结果进行直观呈现，以期为临床工作者参考指南推荐意见提供帮助；同时发现目前该领域指南制定过程中存在的缺陷，可为将来的研究和指南制定及报告提供参考。

一 指南筛选流程

二 纳入指南的基本信息

三 纳入指南的质量评价

四 慢性鼻窦炎的治疗意见

五 综合点评

本研究最终纳入青少年及成年慢性鼻窦炎诊疗指南8部，其中1部针对孕期妇女，无中国关于慢性鼻窦炎治疗的指南被纳入。指南的制定基础是大量的高质量的临床试验数据，指南的制定过程非常复杂，投入大、周期长，且需要指南方法学人员参与，这些条件的限制导致了国内基于证据的指南数量偏少。

对制定方法的披露并不充分，指南制定的透明度有待提高。

指南的范围和目的部分未说明预期结果，未详细描述实施环境，未详细描述疾病分期或患者特征；参与人员部分未考虑患者的意愿或未报告收集患者意愿的方法，未说明指南制定者在制定过程中担任的角色，未报告指南预期使用者或使用方法；制定的严谨性部分未提供完整的检索策略，未详细列出纳入、排除标准，未详细描述证据评价方法，未详细描述推荐意见的产生过程及其对结果的影响，未描述平衡利弊的支持数据，未描述外审过程和更新计划；表达的清晰性部分未对推荐意见总结突出显示；应用性部分仅有少数指南分析了指南应用的促进和阻碍因素，提供配套工具和使用方法，考虑指南实施的成本，纳入的8部指南均未提及监控或审计标准；编辑独立性部分未说明或简单说明所获基金支持或制定过程中的利益冲突，并未说明基金在制定过程中的作用及规避或减少利益冲突对指南制定产生影响的方法。

4部指南未说明是否经过外审，其余4部指南也未描述对评审意见的处理。

然而，事实上审慎的做法是将指南草案交给包括领域专家、专业团体和行业人员在内的外审人员进行审核，其可能对证据和推荐意见提出批判性的建议。虽然纳入的指南都是在文献检索的基础上获取证据，但是部分指南并未提供完整的检索策略，这在一定程度上也降低了指南制定的透明度和可信度。8部指南使用了不同的方法进行证据评级和推荐意见评级，如果多部指南推荐意见不一致，临床医师参考时会有困难，因而更可能倾向于参考权威组织制定的指南，而不是倾向于参考制定方法更为严谨的指南。因此，建议今后的指南在制定过程中增加制定过程的披露，并报告制定过程中的利益冲突及基金的作用，使用统一的报告标准，包括正规的证据评价方法和推荐意见评级方法。

另外，部分指南并未考虑其应用性。

首先，在指南的制定过程中就未纳入患者的意见。研究表明，对治疗干预的偏好与健康结果直接相关，有必要从患者和医生的角度来理解与医疗决策最为相关的方面，以确保指南在临床实践中的使用。其次，指南作为指导性文件，其推广中可能的促进因素和阻碍因素并未得到充分的考虑，例如政策、文化背景、成本等，应该从指南制定开始就考虑到实际情况并降低实施成本。再次，仅两部指南提供了配套使用工具，多数指南并未考虑提供临床辅助工具和资源等，部分甚至未对推荐意见进行总结或突出显示，临床医生需要在全文中查找“做什么、为什么和向谁做”等关键信息，可能使指南的应用性受限。澳大利亚公立医院多学科临床医师的调查报告显示，简明、快速的参考格式优于详细的文本，因此，建议指南发布两个版本，详细描述制定过程的版本供同行评审，简要版本供临床使用。

指南推荐意见的冲突主要表现在用药方面。

近年的指南更倾向于不使用抗真菌药，同期制定的指南在抗生素、减充血剂、白三烯受体拮抗剂和IgE拮抗剂的使用和阿司匹林脱敏治疗上有一些异议。2018年发表的一篇Cochrane系统评价显示，局部或全身使用抗真菌药对于减轻患者症状和改善患者生活质量的作用是不确定的，局部使用抗真菌药可能会对患者造成刺激作用，全身使用可能会导致更多的胃肠功能紊乱和肝毒性事件。减充血剂作为一项辅助治疗手段，推荐级别偏低，这可能与其基础证据质量偏低有关，同时，目前的研究结果也并不一致，一些研究报告了减充血剂对鼻黏膜的有害影响，而其他研究不能得出相似的结果。

慢性鼻窦炎术后治疗是治疗成功的关键部分，但纳入指南对慢性鼻窦炎术后处理和维持治疗的意见很少，这可能成为未来的研究方向；另外，指南制定过程中未能检索到孕期慢性鼻窦炎诊疗证据，未来也可开展更多的基础研究或收集更多的临床证据。

六 小 结

慢性鼻窦炎诊疗指南在制定方法及其报告质量上仍需提高，建议纳入患者的偏好、使用统一的评价工具和考虑应用性。目前公认有效的治疗措施包括皮质类固醇使用、鼻腔盐水冲洗辅助治疗和手术治疗，对于抗生素、减充血剂、白三烯受体拮抗剂、IgE拮抗剂的使用及阿司匹林加重呼吸系统疾病患者阿司匹林脱敏治疗仍然存在一些争议，可选用的治疗措施包括细菌溶解物、黏痰溶解药、质子泵*制剂抑**、植物疗法、辣椒素、亮氨酸拮抗剂、鼻用呋塞米、木糖醇盐水冲洗液、次氯酸钠盐水冲洗液、含婴儿香波的盐水冲洗液等。未来研究可关注特殊人群慢性鼻窦炎治疗及慢性鼻窦炎术后维持治疗。

本研究的局限性：本研究使用的AGREEⅡ是基于指南的报告，间接地对指南的制定方法和推荐意见的质量进行评价，为了全面判断指南在实践中的有效性，应同时考虑方法的质量及个别建议的内容。

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