第六期
主编简介
郭旭，自2008年工作于首都医科大学附属北京安贞医院，现首都医科大学附属北京天坛医院神经介入科在职博士研究生，导师：缪中荣教授。
研究方向：症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的介入治疗，急性缺血性卒中大血管闭塞的血管内治疗。
前言
急性缺血性卒中大血管闭塞的患者，命悬一线，如若患者存在大的梗死核心，患者预后凶多吉少。
不管是早期时间窗（0-6h），还是晚期时间窗（6-24h），现有大型临床研究都将大梗死核心的患者排除在研究之外，其实研究者态度很明确，即大梗死核心的患者目前并没有证据可以从血管内治疗获益。
目前，部分研究涉及低ASPECTS评分、梗死体积大的患者血管内治疗，但临床疗效及安全性仍有争议。
代表性的研究发表在2017年JAMA NEUROLOGY，DAWN试验PI之一的Raul Nogueira教授团队开展了急性缺血性卒中具有大梗死核心和大的Mismatch患者的血管内治疗研究，研究设计为一组配对的病例对照研究，入选56例近端大血管闭塞（颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1/2）的卒中患者，且经CTP检查提示基线梗死核心≥50ml接受血管内治疗的试验组和仅接受药物治疗的对照组，两组患者对年龄、基线CTP梗死核心体积、血糖水平等进行配对（两组患者基线水平相当，table1），主要研究终点为90d治疗组和对照组治疗后残障程度和mRS的位移差1。
研究结果：接受血管内治疗的患者90d mRS整体分布位移与对照组有显著差异(odds ratio, 2.56; 95%CI, 2.50-8.47; P = .04)（Figure），90d 独立神经功能mRS（0-2）（25%vs 0%; P = .04)更好，梗死体积更小（平均值[SD] 87[77] vs 242ml[120]）。研究结论：经严格筛选的具有大梗死核心和大的Mismatch患者接受血管内治疗可能获益。该研究有一定的局限性：一项回顾性研究，样本量有限，应用RAPID CTP而不是MRI的评估方法，且9/56患者研究资料不完整，因而需要进一步RCT进一步验证。
其实该研究也进行了梗死体积≥70ml患者的亚组分析，但患者数量太少，两组仅仅在最终梗死体积平均值有显著差异（Table4）。
最新的大梗死核心血管内治疗研究
2019年2月，美国夏威夷召开了国际卒中大会，Amrou Sarraj教授汇总了Trevo Retriever 登记研究和SELECT试验两项研究核心结果进行汇报——对CT显示大梗死核心接受血管内取栓治疗患者的预后与灌注核心的体积和时间密切关系研究2。
两项研究中SELECT试验是一项前瞻性、多中心队列研究，非随机分为两组（血管内机械取栓组和药物治疗组），使用统一的CT和CTP影像模块使用RAPDI软件自动分析Mismatch情况。Trevo Retriever登记研究即一项上市后的临床研究，单臂设计。Sarraj等的研究利用的是CT和CTP缺血的影像模式变化，对患者梗死核心进行评估。
研究的纳入标准如下：前循环大血管闭塞、大的梗死核心（CT-ASPECTS 0-5），NIHSS≥6，最后正常到发病的时间0-24h，基线mRS0-1分。
研究包括主要终点及安全性终点，主要终点为90d 患者mRS（0-2）比率，安全性终点包括症状性颅内出血、神经系统症状恶化（24h NIHSS评分下降≥4分），90d死亡率。
研究流程：两个研究SELECT试验（445例）+TREVO 登记研究（N=2031），最终共筛选ASPECTS（0-5）分患者187例，梗死体积分为＜50ml，50-100ml，＞100ml三个组。
基线数据：在年龄、高血压、糖尿病、冠心病、基线NIHSS评分、血栓部位（ICA、M1、M2），转运状态，最后正常到发病的时间及ASPECTS评分方面，两组研究基线无明显差异，仅静脉溶栓率在SELECT试验中较高（70% vs 47%）。
研究结果：
（1）单独分析SELECT试验结果：患者梗死核心＜50ml，良好预后率高；而梗死核心50-100ml的患者90d mRS（0-2）仅有20%，死亡率达30%，而＞100ml的患者90d mRS（0-2）为0，死亡率高达50%，症状性颅内出血率75%，100%的患者出现的神经系统症状恶化。
随时时间窗推迟，核心梗死体积越大的患者预后越差（下图）
（2）分析SELECT试验+Trevo登记研究结果：梗死核心50-100ml的患者良好预后较单独SELECT试验略高，死亡率略低，但梗死核心＞100ml患者预后仍较差。
作者也提出了研究的局限性：无药物对照组，试验为阴性结果，Trevo登记研究中分中心影像选择的不同等。
研究结论：CT提示大梗死核心的患者，梗死体积越大，再灌注时间越长则患者功能独立比率下降，死亡率和症状性出血率升高。梗死体积100ml以上患者取栓的良好预后率相当低，迫切需要RCT研究。
期待中的RCTs
正有了上述探索性的研究，随机对照研究SELECT2 汇集20个美国及其他国家和地区多中心研究，即将启动，研究的人群证实低ASPECTS（3-5）分，梗死体积50-100ml的患者（梗死体积的确定基于SELECT的研究），预计入选460例。
2015年历经磨难，我们迎来了五大血管内治疗里程碑式研究，研究对象是小梗死核心和早期时间窗的患者，时隔3年，2018年我们迎来了小梗死核心和晚期时间窗患者血管内治疗的开拓性研究DAWN和DEFUSE3，临床指南因此修订，下一个3年大梗死核心的SELECT2试验我们更加期待……
此外，德国学者开展了TENSION研究，同样是一个前瞻、开放标签、随机盲法的对照研究，入选患者为发病12h内，ASPECTS 3-5分患者，估算样本量为714例，主要终点与SELECTS类似，即将启动招募患者。
相信随着两项RCTs研究结果会为我们带来大梗死核心患者接受血管内治疗的有效性及安全性重要参考。但需要我们冷静思考的是：梗死核心的体积并非是血管内治疗的唯一决定因素。
正当本文收尾时，偶遇2019-03-04瑞士学者《Stroke》上刊登了《ASPECTS 0-5分缺血性卒中患者机械取栓》研究，经汇总了7个多中心登记研究，ASPECTS 0-5分的患者237例，其中血管再通TICI 2b/3级共165例，结果显示：成功再灌注的患者预后更好，功能独立性更佳，死亡率更低，颅内症状性出血率更低，尽管如此，文末提出这一结论不能广而之推，仍需要RCT来验证3。
随着临床证据的涌出，小编今后会在推文中剥茧抽丝，再次讨论。大梗死核心的患者有效安全的治疗方法极为有限，急诊遭遇这样的患者，有些情况下，“死马就打活马医”再现了医生和患者亲属掩面流泪被迫无奈接受的治疗方案，向左走还是向右走仍然步履维艰！铃铃铃~~~，绿色通道的手机响了，大梗死核心的患者到了，取还是不取？
参考文献
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Rebello L C, Bouslama M, Haussen D C, et al. Endovascular Treatment for Patients With Acute Stroke Who Have a Large Ischemic Core and Large Mismatch Imaging Profile[J]. Jama Neurol, 2017, 74(1):34.
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https://professional.heart.org/professional/EducationMeetings/MeetingsLiveCME/InternationalStrokeConference/UCM_316901_International-Stroke-Conference.js
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Kaesmacher J, Chaloulos-Iakovidis P, Panos L, Mordasini P, Michel P, Hajdu Steven D, et al. Mechanical thrombectomy in ischemic stroke patients with alberta stroke program early computed tomography score 0–5. Stroke.0:STROKEAHA.118.023465
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