乙肝、肾病、甲亢三座大山压在我身上！
小刘今年26岁，年轻漂亮的外表难掩深深的忧愁。小刘的确是“压力山大”，她同时患有慢性乙肝、肾病综合症和甲亢三种疾病，可谓是三座大山压在身上。一年前，她经人介绍到上饶市第二人民医院综合门诊部咨询我，当时她正在服用替比夫定。考虑到替比夫定耐药率比较高，我建议她及时换用恩替卡韦治疗。
我仔细分析过她整个抗病毒治疗过程，估计她即使换用恩替卡韦治疗，将来发生耐药的概率仍然极高，最好是一步到位用TAF（磷丙替诺福韦）。但是TAF尚未在中国上市，所以只能暂时用着恩替卡韦。
除了三座大山，现在又加上耐药，
我该怎么办？
小刘也很担心自己会出现恩替卡韦耐药，每3--4个月会定期复查一次肝功能和HBVDNA定量，发现HBVDNA定量波动在2次方~~三次方拷贝，HBeAg定量稳定在600 S/CO左右。最近几次的检查发现HBVDNA定量逐步升高，2次方，三次方，四次方拷贝。耐药位点检测明确提示拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都是耐药的。
小刘哭着问我：“王大夫，我查过资料，恩替卡韦的耐药率六年只有1.2%，我怎么那么倒霉，1.2%的概率就砸到我头上了！！本来就有三座大山压在我身上，现在又加上恩替卡韦耐药，我该怎么办？我真是太倒霉了！”
准确分析原因，乙肝耐药总会有办法的！
的确，小刘是够倒霉的！年纪轻轻，身上就有三种病，耐药率非常低的恩替卡韦也发生了耐药。小刘发生恩替卡韦耐药，看似倒霉，看似偶然，其实蕴含了必然性，甚至她发生恩替卡韦耐药几乎是必然的。
我们可以仔细梳理一下小刘的抗病毒经历，就可以发现小刘发生恩替卡韦耐药几乎是必然的。小刘十多年前曾经反复多次服用过拉米夫定，吃几个月就停药，过了一段时间，又吃几个月的拉米夫定再停药，如此反复多次。拉米夫定本来就是高耐药率的药物，加上如此不规范的使用，小刘估计很早就发生了拉米夫定耐药。拉米夫定耐药的病毒株深深潜伏在小刘的肝脏，为以后恩替卡韦耐药埋下了祸根。
小刘肾病综合征反复发病：大量尿蛋白、浮肿，肾内科医生反复给她使用激素治疗，同时建议服用和拉米夫定具有共同耐药位点的替比夫定。使用糖皮质激素抑制了免疫力，会造成替比夫定更早发生耐药。
小刘的谷丙转氨酶一直比较低，属于那种免疫耐受明显，肝脏炎症反应比较轻的患者，抗病毒治疗没有免疫系统的配合和参与，往往疗效较差，容易发生耐药。综合分析这些危险因素，小刘发生恩替卡韦耐药只是时间问题。
拉米夫定、替比夫定和恩替卡韦都耐药了，
下一步该怎么办？
考虑到小刘目前的甲亢控制很好，肾病综合症也处于稳定期，肝脏没有明显纤维化的倾向，我建议小刘果断停用恩替卡韦。（注明：乙肝是否停药，一定要在专科医生指导下进行，切勿随意模仿！！）停药后每10天左右复查一次肝功能，等谷丙转氨酶超过80u/L再开始使用恩替卡韦联合替诺福韦治疗。如此做的目的，是为了充分激发小刘自身清除乙肝病毒的特异性免疫力。
小刘的肌酐清除率超过100以上，短时间使用替诺福韦是安全的。恩替卡韦联合替诺福韦治疗至HBVDNA定量低于检测下限后，再联合治疗半年以上，换用替诺福韦单药维持治疗，一旦TAF在中国上市，及时换用TAF（磷丙替诺福韦）维持治疗。
小刘是倒霉的，同时患有三种疾病，又发生了耐药。但是，现在有很好的抗乙肝病毒药物，只要规范治疗，小刘仍然是可以健康长寿的，仍然可以拥有幸福美满的人生，从这个角度来看，小刘也是幸运的。
本文系江西省上饶市第二人民医院王春喜医生投稿，肝胆相照平台编辑，欢迎转载，但请务必标明出处。更多肝胆资讯，免费咨询医生，请关注“肝胆相照公益行动”微信公众号。