患者，女性,60岁，4年前行右乳癌根治术，术后病理:乳腺浸润性导管癌, 大小为2cmx3cm,腋窝、胸肌旁及肩胛下淋巴结未见癌转移,免疫组化:ER(+)、PR(+)、 C-erbB2(+)。术后分期：pT2N0M0,IIA期。术后化疗6个周期，他莫昔芬口服5年。
复查胸部CT提示右侧胸腔积液，穿刺引流胸腔积液，液基细胞学显示：较多淋巴细胞，少量中性粒细胞及间皮样细胞，其 中见少许上皮样细胞伴中-重度异性，可疑腺癌。
支气管镜检查可见：右中叶开口狭窄，右下叶 开口变形。活检病理：腺癌(右中叶开口处)。免疫组化：甲状腺核转录因子(TTFl)(-)、NapsinA (-)、ER(70%中等强度阳性)、PR(5%~10%中等强度阳性)、HER-2(2+)、Ki67指数(3%)、乳腺球蛋白(mammaglobin) ( + )、GATA3( + ) °
诊断：右乳腺癌术后肺转移、胸膜转移。
问题：一线治疗方案如何制订，化疗还是内分泌治疗？
肿瘤内科专家点评：患者为激素受体阳性乳腺癌，DFS时间较长，为内分泌治疗敏感病情发展缓慢的乳腺癌，这种情况下，根据指南推荐首选内分泌治疗。但目前患者存在咳嗽有痰、饮水 呛咳，以及胸腔积液所导致的呼吸困难的症状，严重影响生活质量，因此，推荐化疗以迅速控制病情。方案选择紫杉类药物全身治疗联合顺舶胸腔灌注化疗。
放疗科专家点评：患者为乳腺癌晚期，为肺、胸膜及隆突下淋巴结转移，存在胸腔积液，目 前无放疗指征，建议内科治疗。
一线治疗:选择多西他赛+顺铂胸腔灌注6个周期，最佳疗效评价为PR,患者症状消失。肺CT提示肺内病灶缩小，尽管胸腔积液存在，但是明显减少6个周期化疗后，给予来曲唑内分泌维持治疗。
问题：如何评价维持治疗的选择？
肿瘤内科专家点评：复发转移乳腺癌的治愈很难，需要采取“细水长流，延年益寿”的策略, 治疗有效的患者可以考虑合理的维持治疗。针对激素受体阳性、HER-2阴性乳腺癌患者在化疗控制病情稳定或好转后，内分泌治疗作为维持治疗是合理的。维持化疗的理想选择应该是单药治疗有效、相对低毒、便于长期使用的药物，如口服卡培他滨。
病情变化：复查超声显示，肝内多发占位。增强MRI：肝内多发转移瘤。
二线治疗给予NX方案化疗6个周期，最佳疗效评价为PR。6个周期化疗后，选用卡培他滨单药维持治疗。
问题：如何对下一步治疗方案进行选择?
乳腺内科专家点评：对于晚期乳腺癌来讲，二线治疗后的治疗无标准方案。基因检测作为精准治疗的手段，鉴定某个患者肿瘤组织及血液中可能存在的肿瘤驱动基因或功能性突变，从 而更好地指导个体化治疗。患者为激素受体阳性乳腺癌，病情发展相对缓慢，目前肿瘤负荷不 大，无内脏危象，既往来曲哇维持治疗7个月后，病情进展。目前，根据病情可考虑选择其他内分泌药物治疗，如氟维司群、依西美坦联合依维莫司。
三线治疗：给予氟维司群联合依维莫司治疗。
总结：内分泌治疗和化疗的合理续贯是HR阳性、HER-2阴性型晚期乳腺癌全程管理获得最 优生存的极佳体现，但最佳治疗模式仍需进一步临床研究探索。