文章来源：《糖尿病之友》杂志2022年2月刊

上一期，我们讲述了糖尿病逆转的研究背景和可能性，本期继续为读者讲述短期胰岛素强化治疗的方法和适应人群。

短期胰岛素强化治疗为什么能够逆转2型糖尿病

短期胰岛素强化治疗的目标是改善胰岛B细胞功能和提高胰岛素的敏感性。综合现有的临床证据，短期胰岛素强化治疗可以显著改善急性胰岛素反应，也就是第一时相分泌，早时相胰岛素分泌，还可改善口服葡萄糖耐量试验中的胰岛素曲线下面积与葡萄糖曲线下面积之比、C-肽反应、胰岛素分泌敏感指数-2等B细胞功能指标，并显著改善胰岛素抵抗指数，从而增强机体的葡萄糖处置能力。

研究认为，这种短期的强化治疗可能通过消除高血糖的毒性、减少内源性胰岛素分泌需求、减轻胰岛B细胞的代谢负荷、实现B细胞糖敏感性的恢复，从而发挥其促进B细胞修复的作用。

研究还发现，强化治疗过程中，平均血糖控制水平更低的患者，长期缓解率更高；C-肽水平受抑制程度更显著的患者，胰岛功能也恢复更好。说明治疗期间胰岛素的充分替代，为残存的胰岛B细胞提供了进一步修复的环境，有着至关重要的作用。

近年来发现，胰岛B细胞在受到损伤时，可发生去分化改变。去分化被认为是2型糖尿病胰岛素分泌功能衰竭的重要机制。这也为胰岛素治疗诱导去分化的B细胞发生再分化、显著改善胰岛素分泌功能提供了有力途径。

强化治疗适用于哪些人群

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》建议，当新诊断的2型糖尿病患者的糖化血红蛋白≥9.0%或空腹血糖≥11.1mmol/L，伴有明显高血糖症状时可实施强化治疗。

对新诊断的2型糖尿病患者而言，糖化血红蛋白为7.5%～8.9%或空腹血糖为8.0～11.0mmol/L， 谨慎实施 强化治疗。

对具有一定病程，联合口服降糖药或起始胰岛素治疗3个月以上、糖化血红蛋白≥7.5%的2型糖尿病患者，如病程小于15年、空腹C-肽≥0.4mmol/L，可结合患者的意愿 考虑 实施胰岛素强化治疗。

不建议 对空腹血糖小于8.0mmol/L或糖化血红蛋白小于7.5%的新诊断患者实施强化治疗，可采用常规治疗实现血糖正常化。病程15年以上的患者可逆转性较差且常有较多合并症，不推荐此类患者常规进行逆转治疗。

临床上强化治疗方案主推胰岛素泵

目前用来进行短期胰岛素强化治疗的方案主要包括3种 ： 每天多次胰岛素注射、胰岛素泵、预混胰岛素每天两次或3次注射。各方案在血糖控制及糖尿病缓解率方面没有明显差别，可根据患者的实际接受情况来选择。

《短期胰岛素强化治疗逆转2型糖尿病专家共识》推荐以 胰岛素泵 作为强化治疗的首选方案，治疗疗程为血糖达标后不少于两周。在方案实施中，建议根据患者的体重、血糖等指标估算起始胰岛素剂量，推荐基础胰岛素和餐时胰岛素比例为40%和60%。同时，应根据患者的血糖、运动和饮食状况，密切调整胰岛素输注方案，使血糖严格达标。血糖达标后应根据血糖监测结果，及时调整胰岛素剂量，以减少低血糖的风险。共识还强调了治疗期间，应严格遵循糖尿病医学营养治疗以及运动治疗，配合血糖达标。

治疗过程中，需要胰岛素输注尽量模拟生理分泌模式，而在各种注射方式中，胰岛素泵更贴近这一要求，血糖控制更有效平稳，低血糖风险也更低。因此，新的共识推荐将它作为逆转治疗的首选方案。如没有使用胰岛素泵的条件，采用一日多次注射也是可行和有效的。

鉴于血糖达标后需维持一定时间供B细胞功能恢复，因此，治疗疗程为达到血糖正常化后维持不少于两周。胰岛素剂量的设置和调整参考《中国胰岛素泵治疗指南（2021年版）》，每日胰岛素总量是根据患者的体重和血糖状况，按照0.4～1.0单位每千克进行起始设置并分配。

血糖达标后，胰岛素剂量可逐日减少，减量的幅度大于50%者，缓解的概率更高。

哪些患者更易获得病情逆转或缓解

从现有的临床观察和报道中看，成功逆转的预测因素包括：年龄较小、病程较短、体质指数较高、基线糖化血红蛋白较低、治疗后口服葡萄糖耐量试验或餐后2小时C-肽水平以及C-肽分泌指数较高等。

临床上，我们也看到病程小于15年、餐后或刺激后C-肽较基线升高显著（治疗前升高1倍以上、治疗后升高两倍以上）、体质指数大于25千克/平方米、治疗期间胰岛素减量趋势更明显的患者，成功逆转的可能性较高。

而对于有一定病程、原降糖方案失效的患者，目前还缺乏高质量的疗效预测相关临床研究。

最后要强调的是，患者在短期胰岛素强化治疗期间，要配合 营养治疗以及运动治疗 。如进行能量控制和营养素比例调整，摄入血糖生成指数低的食物，进行适当的运动训练等。中国的饮食习惯存在显著的地域差异，临床上医生也应 因地制宜 ，与胰岛素输注密切配合，使血糖严格达标，并避免血糖波动。