小心药物性颌骨坏死！！！
（声明此病与药物品牌无关）
一、口腔药物性颌骨坏死
一般指：双膦酸盐相关性颌骨坏死（bisphosphonate relatedd osteonecrosis of the jaw, BRONJ），2003年，Marx通过文献报道了首例。目前BRONJ发生率大概在0.12%~7%之间。双膦酸盐类药物（bisphosphonates, BPs）是人工合成的焦磷酸盐类似物，具有抑制骨吸收和抑制血管生成的作用，迄今已有40余年历史，被广泛应用于治疗骨质疏松、恶性肿瘤相关高钙血症、实体瘤骨转移以及多发骨髓瘤溶骨病损等，常用的有唑来膦酸注射液、利塞膦酸钠片、阿仑膦酸钠片等。随着双膦酸盐的广泛应用，其引起的下颌骨坏死及相关口腔问题开始引起关注。通过我科门诊近半年接触到的两例病例向大家介绍这种疾病，以及疾病预防和处理办法。
病例1：
患者男性，75岁，本市外县，自诉1周前因左下后牙尖锐，伴左舌黏膜稍有异物感，于外院检查（患者自诉左下后牙牙龈近1年反复肿胀），外院检查后考虑“左下第二磨牙残根”，当日局麻下尝试拔除“残根”，后因“残根与左下颌颌骨粘连紧密”无法脱位拔除（患者诉手术时长约半小时，术后未见任何牙体组织拔出），外院医生建议患者行“抗炎输液治疗”后我院进一步就诊。
当日患者就诊时左下后牙牙龈已无明显脓性分泌物，检查见：患者左下第二磨牙区舌侧牙龈见类似牙体组织样凸起，较圆钝，质地硬较粗糙，牙龈稍红无明显分泌物，左下第二磨牙缺失，口内情况如图1，拍摄口腔全景片如图2示：（左下第二磨牙区牙槽骨低密度改变，牙槽窝未见牙体组织影像）。详细追问患者病史：诉外院诊断前列腺癌病史3年余，每月注射唑来膦酸注射液预防瘤骨转移、否认放疗史，一年前左下后牙松动伴疼痛牙齿自行脱落特未做特殊处理。故到此问题豁然开朗，患者长期服药双磷酸盐药物否认放疗史，颌骨病变发生前有牙齿脱落史，治疗建议：相关科室会诊后，停用双磷酸盐药物3-6个月后才考虑去除死骨及病变组织。常规医嘱，根据患者症状：局部漱口水含漱或全身抗炎止痛对症处理。
病例2：
男性75岁，下前牙牙龈反复肿胀伴流脓半年，追问患者病史，预防前列腺癌骨转移，长期服用阿仑膦酸钠片5年，半年前因下前牙松动于外院拔牙，入科检查见：图3（下前牙牙龈唇侧肿胀明显伴多个牙龈窦道增生累及双侧下颌前牙区唇侧牙龈）、图4（左下颌中切牙、侧切牙、尖牙及右下颌侧切牙缺失，牙槽窝低密度影像）。诊断：双膦酸盐相关性颌骨坏死，治疗：相关科室会诊停药，全身抗炎输液止痛对症处理，口内漱口水含漱，定期追踪复查。
二、治疗：
不论疾病发展到何种阶段，一旦发现游离的死骨片，应及时清除，以促进软组织的愈合。对于骨坏死区域有症状的患牙应及时拔除。应对肿瘤患者清除的骨组织进行组织学检查，以判断是否存在肿瘤转移。
MRONJ一旦确诊，是否停药应视具体情况而定。针剂型双膦酸盐半衰期很长，停药后短期内通常没有良好的效果。对于已经发生副作用的患者，如果全身条件许可，可考虑长期停用此类药物，以缓解病变的进展。由于使用针剂型药物的多为肿瘤患者，因此停药要慎重，需肿瘤科医师和口腔科医师配合，以做出对患者最有利的决定。
三、预防：建议需要服用相关药物的肿瘤患者应进行全面、详细的口腔检查，并接受影像学检查评估，控制口内急性或潜在的感染；加强患者的宣教及口腔护理（可使用含氟牙膏、洗必泰漱口水等）；拔除没有保留价值的患牙（在全身条件许可的情况下，需待软组织愈合后甚至骨愈合后才开始用药），完成有创性的口腔科操作。对于骨质疏松患者，应告知长期服用药物与MRONJ的关系，做好患者教育，定期口腔检查。
对于口服双膦酸盐的患者，有创性口腔治疗并不是绝对禁忌。但是随着用药时间的延长（>4年）或合并其他因素（如风湿性关节炎、使用激素、糖尿病和吸烟）时，MRONJ发生风险增加。
重要的事情说三遍
口腔问题记得来株洲市中心医院口腔科检查！！！
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通讯员：王家齐 审核：马壮