炎症性肠病（IBD）是肠道非特异性慢性炎症，近些年来这种疾病的发病率在增高。临床常表现为慢性反复发作的腹泻、腹痛、便血、粘液脓血便，有的会出现各种肠道外表现，如肝、胆、眼睛、皮肤、关节等器官的疾病。
IBD与结直肠癌变的发病率及危险因素
IBD 导致的结直肠癌在发病机制、临床表现及预后等方面存在差异，这种由炎症导致的结直肠癌被统称为炎症相关结直肠癌（colitis-associated colorectal cancer，CAC）。有研究表明CAC 的发病率为95/10万，由于IBD治疗的进步及内镜监测技术的提高，IBD的癌变率有下降的趋势。IBD患者患结肠癌、直肠癌的风险也高于普通人群，其原因可能与IBD幼年发病、病程长、广泛结肠受累、严重炎症、息肉状黏膜病变、结直肠癌家族史等有关。IBD中主要有两种疾病类型，一种为溃疡性结肠炎（UC），一种为克罗恩病（CD）。UC相关的结肠癌直肠癌多于CD。CD可合并小肠腺癌，主要见于空肠远端和回肠，这与CD的主要肠道病变在回肠末端有关。
IBD相关结直肠癌的演变是肠道慢性炎症累积效应的结果，慢性炎症刺激上皮增生，从异型增生发展到腺癌。
近年来随着IBD癌变监测的发展，IBD 相关结直肠癌发病率有所下降，但仍高于普通人群。Eaden 等对UC癌变的研究进行Meta 分析提示：
IBD 总体癌变率为3.7%。
病变位置方面，左半结肠癌变率低于右半结肠。
病变的范围方面，病变仅限于直肠的UC患者癌变率最低，全结肠或广泛性的UC患者癌变率高。
CD 病变仅局限于结肠时癌变率较低，侵犯至小肠时癌变率明显增加。
随着病程的延长，CAC 呈逐年上升的趋势，确诊IBD后10年的癌变发生率为2%，20、30年的癌变发生率分别为8%、18%。一项关于CD 的癌变研究证实确诊CD后22年癌变率为8%。
结直肠癌家族史方面，具有IBD 家族史的患者癌变发生率比非IBD 患者高２倍。
研究报道男性也是CAC 的高危因素之一，一项基于IBD 患者的人群研究表明，男性IBD 患者更容易合并CAC，这种危险因素发生有限制条件，仅限于病程超过10年且发病早于45岁的患者。
原发性硬化性胆管炎也是IBD 癌变的高危因素之一，有研究发现合并原发性硬化性胆管炎的IBD 患者癌变的风险超过50%。
CAC 的发生被认为是多个阶段、多种因素、多种基因共同参与的过程。炎症被认为是CAC 发生的始动因素，慢性炎症导致IBD 癌变可能机制包括：基因组学、炎症因子、异常免疫应答、微卫星不稳、染色体不稳、氧化应激和微生物群的改变等。
常见的IBD肠道粘膜癌变倾向的病变有以下几种。
1. 异型增生：
异型增生指出现明确的肿瘤性上皮的组织学特征，不伴组织浸润的证据。
异型增生在内镜下形态包括息肉状、非息肉状和内镜下不可见3种类型；
组织学主要包括不确定性异型增生（indefinite for dysplasia）、低级别异型增生（low⁃grade dysplasia）和高级别异型增生（high⁃grade dysplasia）。
不确定性异型增生指形态上难以鉴别活动性病变引起的反应性改变还是真正的异型增生，需建议临床在治疗活动性病变后（3 ~ 6个月）进行复查。
目前病理医生对异型增生进行诊断，尤其是低级别异型增生和再生性改变的鉴别存在较大的不一致性，建议诊断异型增生时，多与同行讨论，必要时请专家会诊，获得一致性意见时，方可诊断。
异型增生常为多灶性。黏膜可增厚，隐窝增生，排列密集，形状改变；细胞层次增多，失去极向，细胞核增大，核染色质深，核拥挤、重叠。核分裂像可位于隐窝上部，甚至位于表面。
低级别异型增生细胞核类似腺瘤的细胞核，呈长杆状，主要位于上皮下半部。
高级别异型增生隐窝结构异常更显著，可呈筛状；上皮内细胞排列完全失去极向，细胞层次更多，占据上皮全层；细胞核大、多形性，以圆形或卵圆形为主，核仁明显。
免疫组化染色可对判断有无异型增生提供一定帮助。
P53的表达，对于判断异型增生也有非常重要的意义。P53过表达可见于33% ~ 67%异型增生病例，表现为强阳性表达，阳性细胞从隐窝底部延伸至隐窝表面。与散发性结直肠癌的基因突变相比较，CAC 的突变顺序有所不同，在IBD 癌变早期，普遍认为P53突变占有重要地位。Kobayashi 等研究表明P53可以作为CAC 的早期标记物，病变晚期可出现APC突变，使疾病进一步进展。
有研究表明，P53缺失率随着不典型增生的进展而逐渐增加，高度不典型增生P53的缺失率将近63% 。
增殖指数Ki⁃67的表达部位可协助鉴别异型增生和再生性改变，再生性腺体Ki⁃67阳性细胞主要位于隐窝底部，增生区稍扩大，异型增生腺体Ki⁃67阳性细胞数量在隐窝底部与表面相似，没有梯度变化。
文献曾报道一些少见的非肠型异型增生，包括黏液性异型增生（mucinous dysplasia）、锯齿状异型增生（serrated dysplasia）、隐窝异型增生（crypt dysplasia）等，这些新类型的生物学行为尚缺乏可靠的研究数据。
2. 结直肠癌：IBD相关结直肠癌常为多灶性，呈扁平型或浸润型，高级别组织学类型如黏液腺癌或印戒细胞癌多见，低级别管状腺癌相对少见。
炎症性肠病的癌变危险因素是很复杂的，主要与慢性炎症刺激启动、病变位置、病变范围、病程长短、家族史、性别、合并原发性硬化性胆管炎等有关。病理学检查可以发现早期的具有癌变倾向的病变。密切监测，积极治疗应对，避免结直肠癌的发生，在炎症性肠病的治疗中，具有非常重要的意义。
参考文献：
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