【编者按】 激光周边虹膜切开术（LPI）作为一种闭角型青光眼、高褶虹膜、恶性青光眼等眼病的重要治疗措施，已普遍应用于眼科的临床诊疗。其常见的术后并发症包括虹膜炎、眼压升高，以及角膜内皮或晶状体等前段结构的损伤，很少有视网膜病变的报道。近期， American Journal of Ophthalmology Case Reports 杂志上，来自美国Storm眼科研究所的Joseph Luvisi教授等人报道了一例LPI术后立即出现症状性黄斑中心凹囊样变并伴有中央暗点的病例。
病例回顾
一般情况： 患者男性，52岁，既往体健，验光时为评估和处理窄房角而转诊。患者否认存在任何视力异常。
眼科查体： 最佳矫正视力为右眼20/20、左眼20/20，眼压正常。裂隙灯检查显示浅前房，房角镜检查显示Shaffer房角分类法2级，双侧可见小梁网。
诊疗经过： 在被告知LPI和原发性闭角型青光眼的风险和益处后，患者选择进行预防性LPI。
首先在左眼颞下方进行LPI (Nd:YAG激光，8mJ下进行4次脉冲，总能量32 mJ)，无并发症；
1周随访时，虹膜周切口通畅，视力不变。用Nd:YAG激光于右眼颞上象限进行LPI，8 mJ下进行2次脉冲，共计16 mJ。术中患者无眼球转向激光注视的异常动作；
当从激光室回到检查室的过程中，患者注意到视野中出现一个小的黑色中心暗点。视力保持在20/20，但在阿姆斯勒网格测试中可检测到中心暗点。当日，光学相干断层扫描(OCT)检查显示，与中心暗点对应的视网膜黄斑中心凹囊样改变 (图1A)。眼底照像和眼底自发荧光上均不明显(图2A,B,C)。嘱局部应用使用1%糖皮质激素和酮咯酸，每天4次点眼治疗，一周后复查。
预后情况： 术后一周复查时，患者视野中的中心暗点完全消失，视力为20/20。OCT显示黄斑中心凹囊样改变完全消失(图1B)。但LPI孔不明显，征询患者意见后未予以进一步干预。2个月复查时，患者未出现相同症状，OCT显示视网膜结构正常。
图1.A，LPI后立即进行的OCT显示视网膜黄斑中心凹囊样变(星标)与患者的中央暗点一致，玻璃体-视网膜界面完整(箭头)。B，1周随访时，OCT显示视网膜黄斑中心凹囊样改变完全消失，玻璃体-视网膜界面完整(箭头)。患者相应的中心暗点消失。
图2.LPI术后当日立即行右眼眼底自发荧光(A)和双眼眼底照像(B、C)，显示后极部正常。
讨论分析
查阅文献共有5例与LPI相关视网膜结构改变（黄斑裂孔）的报道，其机制被认为与激光产生的震荡力有关，类似于头部挫伤导致另一侧大脑损伤的“对冲”机制。OCT发现玻璃体视网膜界面完整，完整的玻璃体充当了冲击波从激光应用传播到玻璃体-视网膜界面的介质。有证据表明，玻璃体后脱离是导致黄斑裂孔形成的原因。而该患者术后并未出现玻璃体后脱离，可能是未形成黄斑裂孔的原因。另一方面，既往也有在颞上和上方虹膜进行LPI时形成黄斑裂孔的病例报告。该患者同样是在颞上方虹膜进行LPI治疗，但是否是导致患者黄斑中心凹改变的原因尚属未知。
局部抗炎治疗是基于对先前报告病例的回顾以及这些药物的安全性和低毒副作用，但该患者病理改变的消失是治疗效果还是自发消退尚不清楚。虽然发生机制可能与震荡机制一致，但虹膜是已知的细胞因子来源，LPI可以直接刺激虹膜组织释放细胞因子，炎性细胞因子的释放或许与局部抗炎治疗作用有关。
小结
LPI是眼科医生常用的治疗方法，记录可能发生的罕见并发症非常重要。视网膜结构改变是LPI一种罕见的并发症，该病例是目前在已发表的病例中，第一例立即出现视网膜黄斑部改变并在随访中完全恢复的病例。希望该病例能够为更多临床工作提供参考，帮助更多的人获得更好的治疗效果。
参考文献：
Luvisi J, Gammeltoft E, Beischel C. Inner retinal cystoid changes immediately following laser peripheral iridotomy. Am J Ophthalmol Case Rep. 2023 Jul 20;32:101898. doi: 10.1016/j.ajoc.2023.101898. PMID: 37521807; PMCID: PMC10374456.