产后出血

介绍：

产 后出血仍然是全球孕产妇疾病和死亡的主要可预防原因。 在世界范围内，产后出血占世界发达地区孕产妇死亡的 8%，占发展中地区孕产妇死亡的 20%。 美国是发达国家中孕产妇死亡率最高的国家之一，约 11% 的孕产妇死亡与产后出血有关。1993 年至 2014 年期间，需要输血的产后出血（定义为阴道或剖腹产后失血量 > 1000 毫升）的发生率从每 10,000 次分娩中约 8 例增加到每 10,000 例分娩中 40 例美国。

随着产后出血患病率的不断增加，精心设计的队列研究和随机临床试验来评估对预测、预防和管理产后出血至关重要的干预措施仍然是重中之重。 然而，由于失血量定量方面的挑战、产后出血的不同定义以及结果报告的差异，相关随机临床试验的数据很难在研究之间解释和比较。此外，主要国家妇产科组织的预防和管理产后出血指南差异很大，包括美国妇产科医师学会、加拿大妇产科医师协会、法国妇产科医师学会、英国皇家妇产科医师学会、妇产科医生学院（英国）以及澳大利亚和新西兰皇家妇产科医生学院。本 综述讨论了产后出血的原因、识别、治疗、预防和预测。

定义、原因和风险因素

足月时流向子宫的正常血流速度约为每分钟 600 毫升，而非怀孕状态下流向子宫的血流速度约为每分钟 60 毫升。 产后失血的控制主要取决于子宫收缩，并在较小程度上取决于凝血级联的激活。

产后出血的传统定义是阴道分娩后失血超过500毫升或剖腹产后失血超过1000毫升。最近，产后出血被重新定义为累计失血量达到 1000 毫升或以上，或与血容量不足的体征或症状相关的失血，无论分娩途径如何。 产后出血引起的低血容量（例如低血压和心动过速）的典型临床体征和症状可能要等到失血量超过总血容量的 25%（妊娠后期>1500 ml）时才会出现。

如果产后出血发生在产后 24 小时内，则被认为是原发性出血；如果发生在产后 24 小时至 12 周内，则被认为是继发性出血。产后出血的原因可概括为四个“T”： 张力（子宫收缩乏力）、创伤（撕裂或子宫破裂）、组织（胎盘滞留或凝块）和凝血酶（凝血因子缺乏）。 最常见的原因是子宫收缩乏力（约占病例的 70%），其次是产科撕裂伤（约 20%）、胎盘组织滞留（约 10%）和凝血因子缺乏（<1%）。产后出血可导致需要输血的严重贫血、弥漫性血管内凝血病、子宫切除术、多系统器官衰竭和死亡。

子宫收缩乏力导致的产后出血通常先于绒毛膜羊膜炎、硫酸镁的治疗、延长产程或过早分娩、引产或引产、子宫肌瘤或多胎妊娠、巨大胎儿或羊水过多导致的子宫过度扩张。剖腹产与阴道分娩相比，产后出血的风险更高。高龄产妇和极端胎次（0 次和 >4 次）是额外的危险因素。

产后出血的其他危险因素与出血的类型密切相关。例如，产科撕裂伤可由手术阴道分娩、急速分娩或会阴切开术引起，而胎盘组织滞留可由侵入性胎盘谱系（PAS；一系列异常胎盘疾病，包括侵入性胎盘、植入性胎盘和穿透性胎盘）引起。 ），这与之前的子宫手术有关。胎盘组织滞留也可能是胎盘组织和胎膜输送不完全的结果。导致产后出血的母体凝血病可能是严重先兆子痫和子痫、HELLP（溶血、肝酶水平升高和血小板计数低）综合征、宫内胎儿死亡、胎盘早剥或获得性凝血障碍（例如、羊水栓塞）或遗传。

尽管努力识别产后出血风险增加的患者，但这种危及生命的并发症经常发生在没有可识别危险因素的女性身上。因此，在所有分娩后保持警惕至关重要。

产后出血的处理

一般的做法

产后出血的治疗需要采取协调一致的多学科方法，其中包括良好的沟通、准确评估失血量、监测产妇生命体征和症状、补液以及阻止出血源，所有这些都是同时发生的。评估持续失血量是处理产后出血的关键步骤。失血量可以根据目视估计或称重材料来评估，包括血液和羊水浸泡的手术海绵和手术巾。 虽然没有强有力的证据表明一种评估失血量的方法优于另一种，但与主观评估相比，量化可以提供更准确的失血量估计。 当将失血量的定量估计用作孕产妇安全方案的一部分时，可能会降低患有严重产后出血的妇女的发病率，但这种方法并未始终被发现可以改善临床结果。 最近的 Cochrane 综述和荟萃分析表明，没有证据表明对失血量的定量估计会减少产后出血期间对子宫收缩剂、输血或扩容剂的需求。 尽管存在这些限制，一些妇产科学会仍倾向于通过称重浸有血液的材料（膝部海绵和护垫）、监测冲洗过程中使用的液体以及在产后出血期间使用臀部下量筒盖布来量化失血量。最近，使用涉及电子人工智能（例如智能手机应用程序）的比色技术来实时估计失血量似乎令人鼓舞。

一旦产妇入院分娩，如果高度怀疑发生产后出血（例如前置胎盘、PAS或活动性阴道出血）， 则应插入两个大口径静脉插管，进行全血细胞计数应获取样本，并将样本送往血库。应通知血库，并为患者至少进行 2 个单位的血液分型和交叉配血。额外的产妇监测应根据产后出血风险增加的原因和程度进行调整，包括使用连续脉搏血氧饱和度、使用留置膀胱导管评估尿量、连续心脏监测、凝血状态评估（关于凝血酶原时间、纤维蛋白原水平和活化凝血活酶时间的基础）以及综合代谢组。 如果患者产后出血的风险非常高，应放置中心静脉和动脉导管。加热冷却循环水垫或强制空气加温系统可用于帮助减轻通常与大量液体复苏和长时间手术相关的体温过低。虽然晶体液和胶体液都可以用作静脉输液，但晶体液略优于胶体液。

胎盘组织滞留的处理

分娩后检查胎盘对于排除胎盘组织残留或胎盘半叶残留（胎盘结构异常，一个或多个副叶通过血管与胎盘主要部分相连）非常重要。当怀疑胎盘组织滞留时，建议在超声引导下通过手动探查或班卓（钝）刮匙进行清除；超声检查检测胎盘组织残留的阳性和阴性预测值分别约为 58% 和 87%。需要手动切除胎盘的异常子宫出血增加了出血是由 PAS 疾病引起的可能性。

生殖道撕裂伤的处理

仔细检查下生殖道是否有宫颈、阴道、会阴或直肠阴道撕裂伤很重要。撕裂伤应及时用可吸收缝线修复。没有足够的证据支持在清宫后常规预防产后出血或会阴撕裂伤修复抗生素。

子宫收缩乏力的治疗

双手子宫按摩通常是治疗子宫收缩乏力导致的产后出血的第一步。进行按摩是为了通过刺激内源性前列腺素来诱导子宫收缩。催产素（静脉注射或肌肉注射）是控制子宫收缩乏力导致的产后出血的主要治疗方法；如果尚未预防性施用催产素，则通常在子宫按摩的同时开始施用催产素。 静脉注射催产素后，子宫反应通常是立即的（催产素半衰期，在血浆中为 1 至 6 分钟）

其他药物（例如，马来酸甲基麦角新碱，一种半合成麦角生物碱）和肌肉注射前列腺素（例如，卡前列素氨丁三醇，前列腺素F 2α的15-甲基类似物）可用作控制产后出血的二线药物疗法。Cochrane 综述和荟萃分析对米索前列醇（一种前列腺素 E 1类似物）的有效性提出了质疑。虽然催产素会引起子宫节律性收缩，但马来酸甲基麦角新碱会持续刺激子宫平滑肌和子宫血管 α 1 -肾上腺素能受体，导致血管收缩和止血。马来酸甲基麦角新碱通常被认为是继催产素之后的下一种药物。

如果药物治疗无法治疗子宫收缩乏力，机械方法，包括球囊填塞和子宫加压缝合，可以挽救生命。球囊填塞系统，例如 Bakri 球囊，于 2001 年首次描述，涉及将液体（最大体积约为 500 毫升）滴注到宫内球囊中，并在插入后 24 小时内取出球囊；填充球囊的填塞作用旨在阻止或减少子宫内出血。 2020 年的一项系统回顾和荟萃分析得出结论，子宫球囊填塞系统似乎是安全的，在处理产后出血方面的成功率超过 85%。

子宫加压缝合线，也称为“支撑缝合线”，由 B-Lynch 及其同事于 1997 年首次描述，并被证明在控制产后出血方面非常有效。自 1997 年以来，已经描述了几种其他压缩缝合技术。一些技术涉及进入子宫腔并邻接子宫前壁和后壁的缝合线，可能会增加子宫粘连的风险，但其他技术则不会。对病例系列的一些系统评价显示，使用支具缝合治疗产后出血的综合成功率超过 90%。子宫坏死和宫内粘连是子宫压迫手术可能出现的并发症。 使用子宫加压缝合治疗产后出血后成功怀孕的几率为 11% 至 75%。

子宫和阴道填塞已成功用于治疗产后出血，但由于存在宫内感染的可能性，不常规推荐。尽管在产后出血试验中尚未对阳性填塞试验（双手放在子宫压迫上，即一只手放在产妇腹部，从上方压迫子宫底，另一只手放在阴道，从下方压迫，从而减少出血）进行过严格研究，但在选择子宫球囊放置或加压缝合之*考前**虑使用的合理预测试。

对于严重的产后出血， 当药物治疗、子宫压迫或填塞等保守措施未能控制出血时，手术方法可以挽救生命。 双侧子宫动脉结扎是剖腹手术时合适的下一步。Waters 在 1952 年进行了描述，O'Leary 和 O'Leary 在 1966 年进行了描述，这种手术技术涉及缝合结扎子宫下段侧面的子宫血管。若双侧子宫动脉结扎失败，可逐步缝合结扎子宫卵巢蒂血管（双侧子宫卵巢动脉结扎）。髂内动脉结扎术最初由 Burchell 等人于 1964 年描述。为了控制产后出血，通常是最后手段的缝合结扎手术，成功率为50%至60%，但由于需要进行手术解剖，它在很大程度上已经失宠。用于控制产后出血的子宫切除术（全子宫切除术或宫颈上切除术）可能是一种挽救生命的手术。

血液制品的使用

虽然在产后出血的情况下开始输血没有严格的标准， 但通常在估计失血量超过 1500 毫升或血流动力学变化变得明显时开始输血。如果需要，则开始大量输血（定义为在 24 小时内输注 ≥10 单位浓缩红细胞或在 1 小时内输注 ≥4 单位浓缩红细胞）。 随机临床试验的数据没有提供产科输注血液制品的比例；以 6:4:1、4:4:1 或 1:1:1 的比例输注浓缩红细胞、新鲜冰冻血浆和血小板的产科方案源自创伤文献。 治疗目标是将血红蛋白水平维持在每分升 8 克以上、纤维蛋白原水平维持在每升 2 克以上、血小板计数维持在每微升 50,000 以上、活化部分凝血活酶和凝血酶原时间维持在根据英国血液学标准委员会制定的实用指南，低于正常值的 1.5 倍。 在一项观察性研究中，建议使用血栓弹力图或旋转血栓弹力图来维持充分的凝血，同时治疗严重的产后出血。

侵入性胎盘谱系疾病

随着剖宫产率的增加，为治疗 PAS 疾病引起的产后出血而进行围产期子宫切除术的频率持续上升。没有足够的证据来确定最佳分娩时间；然而，美国妇产科医师学会建议，对于 PAS 疾病，在妊娠 34 周至 35 周 6 天时进行计划剖腹产，无论是否进行子宫切除术，而英国皇家妇产科医师学会 建议在妊娠 35 周至 6 天之间进行剖腹产。怀孕36周6天。

患有 PAS 疾病的女性进行剖宫产子宫切除术是一个复杂的过程。 当由具有复杂盆腔手术专业知识的妇产科医生与血管外科、介入放射科、泌尿科和血液科等其他外科专业合作进行时， 剖宫产子宫切除术有可能降低孕产妇发病率和死亡率。 手术前可能会在两个输尿管上放置支架，以方便识别并减少手术期间受伤的风险，特别是在预期进行广泛盆腔解剖的情况下。 对于穿透性胎盘风险极高的女性，在手术前立即将球囊导管放置在髂内动脉中，并在胎儿分娩后立即充气，可能会减少术中出血。 虽然 PAS 疾病的明确治疗包括立即子宫切除术并保留胎盘原位，但一些专家建议在选定的病例中进行期待治疗和延迟子宫切除术，以尽量减少出血和大量输血的需要。在计划进行剖宫产子宫切除术的病例中，理想情况下应使用中线垂直切口，因为它可以最大限度地减少组织平面的解剖，如果出现凝血障碍，可能会出血，并且可以很好地观察腹部、子宫蒂和骨盆。

子宫内翻的处理

子宫内翻，即分娩时子宫通过阴道口突出，可导致产后出血和低血压，这可能与失血量不成比例。 处理的第一步是立即手动更换子宫（胎盘仍在原位）。如果这种尝试不成功，下一步可以适当使用保胎剂（硝酸甘油、特布他林、硫酸镁或氟烷）来放松子宫。 如果更换子宫仍然不成功，可以进行剖腹手术，然后采用以下几种技术之一：用艾利斯钳放置在两个子宫角处，轻轻向上牵引，将子宫内翻复位到腹部（亨廷顿法）；宫颈环的后纵切口，然后用放置在两个角的 Allis 夹轻轻向上牵引子宫（Haultain 方法）；或将真空吸引器的硅橡胶杯从上方放置在宫底上，利用负压使子宫恢复到正常位置（安东内利法）。子宫复位后，给予子宫收缩剂以帮助子宫收缩，并且可以进行胎盘的手动提取。

其他管理方法

非气动抗休克服已用于治疗产后出血引起的低血容量休克。 穿着该服装可减少主动脉的血流量并增加下腔静脉的静脉回流，使其成为低血容量休克情况下的宝贵装置，可在等待最终治疗时暂时维持血压。 如果患者的病情足够稳定， 可以将患者转移到放射科，并且希望保留生育能力，则可以考虑子宫动脉栓塞术（通常作为宫内球囊填塞的补充）。 子宫动脉栓塞手术包括在透视和超声引导下使用 Seldinger 技术通过股动脉将明胶或聚乙烯醇颗粒注射到子宫动脉或髂内动脉前段。 控制产后出血的成功率为 75% 至 100%， 据报道，子宫动脉栓塞术后有 43% 至 48% 的妇女怀孕。

继发性产后出血

继发性产后出血约占病例的 1% 至 2%。原因包括子宫复旧不全、妊娠物滞留、子宫内膜炎、子宫血管疾病（如动静脉畸形）和凝血病（如冯维勒布兰德病）。继发性产后出血的治疗旨在纠正可疑的出血原因。

产后出血的并发症

在产后初期，产后出血的并发症包括大量失血导致的低血容量性休克、弥散性血管内凝血病、急性肾衰竭、肝衰竭以及输血并发症，包括输血相关的急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合征、输血-相关的循环超负荷和死亡。也可能发生希恩综合征（垂体坏死和全垂体功能减退症）和不孕症等晚期并发症。及时、充分地处理产后出血至关重要，以尽量减少这些并发症的风险。

预防产后出血

应尽可能采取预防产后出血的措施，最好在受孕前开始，识别高危妇女，并在必要时采取干预措施增加铁储备和血红蛋白水平。 在怀孕和分娩期间对妇女进行产后出血危险因素筛查有助于分娩准备，包括确定合适的分娩地点。 血型和筛查对于产后出血中等风险的女性很重要，而高风险女性则应进行血型分型和至少 2 个单位的浓缩红细胞交叉配血，以预防可能的产后出血。

与期待治疗相比，第三产程的积极管理，包括预防性使用宫缩剂和控制脐带牵引，已被证明可以减少该阶段的失血 ，并将产后出血的风险降低约 66% 。然而，在严重产后出血的情况下，控制性脐带牵引的效果有限，如果管理团队经验不足，可能会导致子宫内翻。另一种方法，即早期脐带结扎，可能导致新生儿铁储备减少和婴儿贫血风险增加，因此不再推荐作为第三阶段积极管理的组成部分。子宫按摩虽然是治疗的主要方法，但尚未被一致证明对预防产后出血有益。

产后出血的预测

识别有产后出血风险的患者、使用标准化方案进行早期干预以及一旦发生出血就采取基于团队的协调方法已被证明可以降低孕产妇发病率和死亡率。 对于既往接受过子宫手术的女性，产前诊断 PAS 疾病对于手术计划非常重要。 尽管产科超声检查（彩色多普勒或三维能量多普勒）和磁共振成像 (MRI) 在检测 PAS 疾病方面具有相似的诊断准确性（敏感性约为 94%，特异性约为 84%），MRI 可以在评估中补充超声检查。 子宫肌层和宫旁侵犯的深度。将临产和分娩时的患者分类为风险层（低、中或高风险）可识别高达 85% 的孕妇有产后出血风险，的阴性预测值超过 98 %。在一项病例对照研究中，Nyfløt 等人。研究表明，长时间的积极分娩（持续时间> 12小时）与严重产后出血的风险增加有关。 风险分层可以帮助多学科团队警惕患者的风险，并就静脉通路、子宫收缩药物、血液制品和其他人员的需求和可用性做出明智的选择。

结论

产后出血仍然是产妇并发症和死亡的临床重要原因；在世界范围内，每 7 分钟就有一名妇女死于产后出血。因此，及时识别有产后出血风险的患者、对第三产程进行常规积极管理、快速评估失血量、适当的患者监测以及产后出血的管理非常重要。

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