原文再续，书接上回！
编者按：
原译作者nonoknows（新青年麻醉论坛会员ID）从今年3月初至9月已经完成了《Clinical Anesthesia: Near Misses and Lessons Learned》103个病例的翻译；
现《Near Misses in Pediatric Anesthesia》（小儿麻醉的经验与教训）（2013年第二版）87个病例在持续更新中，欢迎各位文末点击阅读原文进行原贴回复在线探讨交流。
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病例35：一例外伤患儿麻醉诱导时发生低血压
一名12岁的男孩（50kg）在当地爬山时从30米高处跌落后被送到急诊室。入院时，患儿脸色苍白，嗜睡，但有意识，时间和空间感也存在。
检查时，发现他全身有多处擦伤。在他的后脑勺发现了一个大血肿。他的神经检查正常。他的右脚踝有复合骨折脱位。他的上腰椎和胸骨前部有压痛，但肋弓无疼痛。他的生命体征稳定（脉搏96bm，窦性心律，血压110/70mHg，红细胞比容30%）。
开了一路IV并给予输注晶体液。他的胸部和颅骨X线片正常。发现第10胸椎椎体楔形压缩骨折。外科医生想行踝关节骨折内固定术，患儿被带到了手术室。
给患儿连接监护仪后，用氯.胺.酮（75mg）和琥珀酰胆碱（80mg）行快速序列诱导麻醉。将一根6mm带套囊的气管内导管（ETT）插入气管，然后通过Narkomed 2B麻醉机给肺通气。潮气量为500ml。
麻醉诱导后不久，在心电图（ECG）没有变化的情况下，血压突然降至40mmHg，但脉搏保持不变。还没有给予其他药物。胸部起伏度一致，双侧肺空气进入良好，无支气管痉挛迹象。充气压力保持不变，无任何过敏的皮肤表现，也未见腹胀。
◆问题
你给予加量的去氧肾上腺素，BP有所改善；然而，BP继续下降。呼气末CO2迹线是可测出，但很低（记录为20mmHg）。这种低血压的可能原因是什么？你现在会怎么做？
◆解答
这种病例应多考虑心脏压塞。应告知外科医生并请求帮助。
在这个病例中，外科医生进行了上腹部剖腹手术（upper midline laparotomy），发现心包鼓胀。当心包被切开时，涌出100ml深色血液和血块。脉率和动脉血压立即升高。患儿术后进展顺利，8天后出院回家。
◆讨论
麻醉期间诊断心脏压塞的唯一重要因素是要高度怀疑。（The only important factor in the diagnosis of cardiac tamponade during anesthesia is a high index of suspicion.）
就像在这个病例中，唯一的迹象是低血压。Symmes和Berman指出，心脏压塞病例，可能不存在心脏压塞的所有共同特征。
常见特征为脉搏增加、奇脉、低血压、颈静脉怒张、心包摩擦音、Kussmaul征和心音低。
在这个病例中，尽管出现严重低血压，脉搏仍保持在90bpm不变。然而，在急性心脏压塞期间的麻醉后的狗身上观察到了心动过缓。这些作者认为可能是窦房结缺血，导致起搏点移位，从而导致心动过缓
（the sinoatrial node may be rendered ischemic, causing the shift of the pacemaker with a resultant bradycardia）。
事实上，在这类病例中，心动过缓可能是有保护作用的，因为当前负荷降低时，它通过延长心室充盈期来防止心肌损伤。据报道，低血压患者因急性失血而出现迷走神经放缓（vagal slowing）。输血不仅会恢复血压，还会导致心率增加。
还须考虑突发低血压的其他原因，如隐匿性大出血、气胸或急性过敏反应。回顾这个病例，L1压缩性骨折（译注：上文中说的是T10压缩性骨折，不知道是不是一处错误。）意味着严重的外伤，应考虑潜在的心脏压塞或严重的腹膜后出血。术前插入中心静脉管路可以更早地确定诊断。胸骨的压痛很轻微，但是有人怀疑在这类病例中是否有必要行X线侧位观察。
◆建议
对于重大外伤病例，必须高度警惕可能会突发心脏压塞、气胸或隐匿性出血。
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病例36：延迟发生的术后呼吸道阻塞
一名2岁的男孩（12kg）拟在门诊全身麻醉下行视网膜电图检查。
患儿无显著病史。他在6个月大时，曾在全身麻醉下接受了类似的检查操作，过程平稳。他无已知的过敏史，也未在接受药物治疗。他最近有过上呼吸道感染，但是术前体检是正常的。
给患儿术前口服咪达唑仑（0.07mg/kg），并用抗酸剂来加速镇静作用起效。用七氟醚麻醉患儿，并建立IV通路。以常规剂量给予阿托品和维库溴铵，用内径4.5mm的气管导管行无创气管内插管。用七氟醚和氧化亚氮在30%氧气中维持麻醉。
1小时后，操作完成，患儿从麻醉中醒来。用柔软的橡胶导管在咽部盲吸引，然后拔除气管导管。术后过程平稳。
20分钟后，在恢复室，患儿突然在床上站了起来。他哽咽和咳嗽了一阵，结果出现了发绀。他被迅速摆为右侧卧位，并通过面罩给予100%氧气。患儿恢复正常呼吸，血氧饱和度现在是100%。你仔细听诊患儿胸部，未发现异常。
你把他抱起来，让焦虑的父母知道没什么好担心的，但是当你这样做的时候，他开始咳嗽、干呕，血氧饱和度降至88%。你把患儿放下，他又恢复正常了。
◆问题
你现在会怎么做，是什么造成了这种低氧饱和？
◆解答
永远记住你还必须检查咽喉。当你这样做，你会看到一个又大又肿的悬雍垂。
选择的治疗方法是喷雾化消旋肾上腺素和静脉注射地塞米松。在之前的一个病例报道中，患儿的悬雍垂大约24小时左右缩小到了正常尺寸。之后，患儿出院。
◆讨论
悬雍垂炎有许多病因。主要病因包括机械性和热创伤、化学和过敏反应、感染和非过敏补体介导的疾病。
在之前的一个病例报道中，一名健康的17岁男孩在全身麻醉前吸了*麻大**，出现了急性悬雍垂水肿，导致呼吸阻塞并入院。地塞米松非常成功地治疗了他的水肿，第二天他出院了。
麻醉后悬雍垂水肿病例大多为成年患者。从这些病例中，观察到一个令人不安的事实，即在麻醉后45分钟至24小时内，随时会发生悬雍垂水肿。
◆建议
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麻醉前一定要检查患儿的咽喉。尽管在这个病例中没有发现咽喉异常，除了有上呼吸道感染病史，但在麻醉诱导前看到正常的悬雍垂和上呼吸道能让人放心。
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如果术后出现呼吸道阻塞，一定要记得检查咽喉而不仅仅是胸部。
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悬雍垂水肿可以延迟发生（90分钟），而且在好转之前可能会恶化。
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必须积极治疗，患儿应被送入重症监护室（ICU）。
下期精彩敬请期待
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图文编辑 | 积家
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