病例提供| cqxdeer88
病例整理| 陈秋香、吴庭豪、卜叶波
病例介绍
第一次手术病史及抢救经历
患者女，18岁，妊娠40周，G1P0，下腹痛1小时余于2013年3月5日晨2:50急诊入院。孕期定期产检，未发现异常情况。
入院检查：
体重50Kg，T：36℃，P：80次/分，R：20次/分，BP：110/80mmHg；
心肺（-），宫高耻骨上34cm，腹围92cm，枕左前位，胎心142 次/分，髂前上棘间径25cm，髂嵴间径27cm，骶耻间径19 cm，坐骨结节间径9cm。
肛查：
宫颈管消失，头先露,未入盆，宫口开大2cm，无阴道流液。
B超：
头位，双顶径9.4cm，胎心音142次/分，羊水指数12.9cm；胎盘位于子宫前壁，胎盘成熟度Ⅲ级。
初步诊断：
妊娠40周G1P0临产，头盆不称；先天性语言、听力障碍。
拟行手术：子宫下段剖宫产术
5:01
患者进入手术室,常规监测生命体征、心电图，鼻导管给氧，开放左上肢静脉输注乳酸林格氏液后，选择L1-2硬膜外间隙穿刺，操作顺利，成功后注射2%利多卡因4ml+6ml，确切平面为T8-S2，阻滞完善。
5:25
取出一男婴，体重3420g，Apgar评分为9—10—10分。胎儿娩出后，宫体注射缩宫素30u，胎盘、胎膜自然娩出、完整。
子宫底部胎盘边缘见4×4cm 陈旧性血凝块，考虑胎盘早剥。子宫收缩好，清理宫腔，缝合子宫，探查双侧附件未发现异常。
5:50
清点器械及敷料正常后关腹。正在关腹时,产妇突然烦躁，随即意识丧失、全身青紫、呼吸心跳停止（颈动脉搏动消失）。
立即胸外心脏按压，面罩正压通气，紧急气管插管，接麻醉机控制通气，同时静注肾上腺素1mg。
5:53
心跳恢复，HR 130次/分，BP 93/65mmHg，全身皮肤发绀明显改善。
6:00
再次心跳停止，迅速胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg。
6:05
心跳恢复，HR 142次/分，BP 85/55mmHg。综合分析病史，有羊水栓塞的可能，给予静注地塞米松20mg，氨茶碱0.125g，静脉滴注氢化可的松200mg；
6:30
心跳再次停止，行胸外心脏按压，静注肾上腺素1mg，5分钟后心跳未恢复。静注肾上腺素2mg，继续胸外心脏按压。
6:40
心跳恢复，HR 154次/分，BP 80/45mmHg，静注利多卡因50mg，静脉泵注多巴胺 8ug/kg·min维持血压，行右颈内静脉穿刺测压、抽中心静脉血查找羊水有形成分，静注肝素15mg。
7:10
气管导管内涌出大量粉红色泡沫状液体，听诊双肺湿啰音，CVP 22cmH2O,清理呼吸道，静注*啡吗**10mg；
抽左侧桡动脉血查血气分析，示K+2.8mmol/L、TCO214 mmol/L、Hct 19%、Hb 6.5g/dl、pH 7.244、PaCO230.7mmHg、PaO2496 mmHg、HCO3-13.3mmol/L、BE-14mmol/L；
处理
静脉滴注5%碳酸氢钠125ml、复方氯化钠500ml+10%氯化钾10ml，静脉缓慢推注去乙酰毛花苷0.2 mg、10％葡萄糖酸钙10ml、呋塞米20 mg。抽深静脉血急查血常规、肾功、肝功、电解质、心肌酶谱。
血常规示：
PLT 191×109/L，Hb 74g/L，Hct 21.7% ，RBC 2.81×1012/L，PT 9.8S,APTT 28.4s, TT 9.0s,FDP 2.7 g/L；
肾功示：
GLU 13.23 mmol/L，TCO226.8mmol/L，Urea 2.88 mmol/L,CREA 52.10umol/L。
心肌酶谱示：
LDH 998U/L,CK 314U/L,HBDH 343U/L。电解质、肝功正常。
7:45
患者呼之能应，带管行胸部、头部CT后回ICU。
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术中出血200ml，尿量900ml，总输液量2750ml。
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术后检验结果显示：送检血液中查见胎粪样或脱落物质等异型物。
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术后CT：心影增大；双肺改变，考虑肺水肿。
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经积极治疗11天后完全康复出院，未留任何后遗症。
诊断考虑：羊水栓塞
本次入院
患者，女，22岁，56kg，因“孕36+2周G2P1先兆临产，胎儿窘迫”急入室。入室强迫左侧卧体位，BP 132/92mmHg,HR 112次/分,SpO298%(吸氧4L/min),胎心率169次/分。
术前心电图示：
窦性心动过速，其他无异常。
既往史：
先天性语言、听力障碍；4年前行剖宫产手术并发生羊水栓塞，拟行紧急剖宫产术。
问题：
-
此次手术选择什么麻醉方式？
-
围术期麻醉管理应该注意哪些事项？
同仁精彩分析
本人分析：
第二次手术经过及分析：入室后常规鼻导管吸氧，迅速建立右上肢静脉通道，左桡动脉穿刺监测有创动脉血压，备好抢救设备以及抢救药品。
在左侧卧下行L1-2硬膜外间隙穿刺，操作顺利，成功后注射2%利多卡因4ml，后追加0.894%甲磺酸罗哌卡因6ml。
平面确切后开始手术，顺利取出一活男婴，Apgar评分为9-10-10分。循环稳定，只是心率一直维持在130次/分左右，手术顺利。
术后访视无特殊处理。经产妇是羊水栓塞发生的独立风险因素，而且剖宫产羊水成分进入母体几乎是不可避免的事情，已经致敏的产妇发生超敏反应所需的羊水量远远低于首发羊水栓塞患者，术者术前和家属谈好子宫切除是必要的。
产科麻醉突发事件的抢救，我觉得最关键还是及时发现，明确诊断，才能够有条不紊的实施抢救。
羊水栓塞早期，凝血亢进早期使用大剂量激素冲击配合肝素抗凝，出血多一点就多一点，阻断DIC的发展进程可能利会大于弊。
修培宏：
患者第一次出现的反复心脏骤停，没有足够证据证明必是羊水栓塞。
❶ 事发后1小时内三次心脏骤停，只有第三次才开始复苏后持续循环药物支持，这是发生反复心停的因素之一，其实本质上必然有一个导致循环崩溃的直接原因。
❷ 发生在娩出后的突发极端心肺功能崩溃导致的心脏骤停，首选诊断当然考虑羊水栓塞。
然而此人在1小时后凝血指标并不支持羊水栓塞，能导致如此重症之羊水栓塞此刻血中凝血因子等早应完全耗完了，凝血指标严重异常甚至查不到才对。
而且这个时间也早已过了高凝期，肝素也不该使用而且没有凝血指标支持用它。单纯血中找到胎儿物不足为据。
❸ 麻醉和子宫压迫等因素基本可排除。但是，还可以有其它原因，如极端重症的过敏，也可迅速休克导致心脏骤停。这个时间点是否正在滴抗生素？或用了胶体之类？
❹ 该患者最终只出血几百毫升，更不支持羊水栓塞。在羊水栓塞典型的临床表现低氧低循环低凝的三低中，最重要的一低是极严重凝血异常，从而导致无法控制的大出血。
没有这一低，羊水栓塞诊断我认为不成立。即然如此，这次手术似乎不必害怕，最关键的是防过敏！
黄建华：
针对该病例，谈谈个人看法:
❶ 患者，50㎏（身材娇小），第一次剖宫产选择连续硬膜外（2%利多4-6ml）。
5:01入室，监护，吸氧，输液，麻醉操作，5:25就取出胎儿。连续硬膜外有这么快的速度？会不会硬膜下阻滞？
❷ 如果5:10开始分次椎管内给利多卡因，5:50局麻药作用应该还处于高峰期吧？此时如果血压较低，而没有及时处理，加上大剂量缩宫素（30单位）对此患者循环呼吸剧烈反应，导致反复心跳骤停，复苏艰难。
如果是羊水栓塞，5:25取胎并子宫体注射缩宫素后应该迅速发生，会等到5:50吗？
❸ 如果这个病人真的是羊水栓塞。敏感体质+羊水入血=羊水栓塞（致死性过敏反应，肺动脉高压，急性心衰，DIC，肾衰等）。
敏感体质患者我们无能为力，只能在减少羊水入血上动脑筋，如:
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规范手术操作，取胎之前尽量吸净羊水；
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防止子宫过度收缩，减少缩宫素使用（不用或用5-10单位）；
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合理扩容，使用升压药，提高静脉系统的压力。
❹ 择期手术，准备好再次发生羊水栓塞后的所有抢救药物（如缓解肺动脉高压的、支持心脏的、升压的等），相关科室到位。
❺ 选择腰硬联合或全麻，或转到上级医院实施剖宫产。
龚昌盛：
该病例第一次手术选择硬膜外麻醉L1-2，2%利多卡因4-6ml平面最高到达T8，术中未见任何追加药物。
第一次心跳骤停在孩子取出后28分钟，利多卡因维持的高峰时间已过，关腹牵拉腹膜都会让病人恶心烦躁，迷走神经牵拉，心率减慢；
再者胎儿娩出后给予缩宫素30单位，剂量是否过大，据有关文献显示一次性缩宫素剂量超过5单位，会出现更多的低血压、心动过速、心跳骤停等。
加上椎管麻醉交感神经阻滞，手术做的极快，药物还没完全发挥最大作用，血管扩张，术中出血，循环一下崩溃导致心跳骤停。
中心静脉血找到羊水成分不是羊水栓塞金指标，正常产妇亦可检测出。
故第二次手术麻醉，注重容量扩充，血压稳定，探查腹腔和子宫时候给予适当镇静止痛药减轻牵拉反应。缩宫素用量从3-5个单位一次开始使用。
张珺：
❶ 羊水栓塞主要机制近似于过敏性休克；
主要过程包括：
1）肺动脉高压，严重低氧血症，右心衰
2）左心衰，成人呼吸窘迫综合症以及DIC。
各项处理包括：
建立气道通畅，循环支持治疗，纠正凝血障碍，纠正酸中毒，预防肾功能衰竭等。
处理过程中两处欠妥，在第一次呼吸心脏骤停后，心肺复苏，肾上腺素用药后，可以考虑血管活*药性**物（去甲肾上腺素或肾上腺素）维持，避免再一次心脏停跳。
另外，考虑羊水栓塞后，应提前做好各器官功能的保护，尤其应当心左心衰、凝血功能改变、肾衰竭。
❷ 此次剖宫产选用全麻。
患者本身先天性语言、听力障碍，椎管内麻醉需要配合，增加操作难度；
胎盘早剥为羊水栓塞的高危因素，此次没有明确排除早产原因，应高度警惕防止再次发生羊水栓塞。
❸ 围术期麻醉管理要注意：
1）术前药物准备：
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血管活*药性**物（肾上腺素，去甲肾上腺素，去氧肾上腺素）
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解除肺动脉高压药物（*粟罂**碱、氨茶碱、酚妥拉明）
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抗过敏药物等；
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备血液制品；
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术前B超检查，明确是否存在胎膜早剥、前置胎盘等；
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再次检测凝血功能及血常规；
2）入室后注意患者有无前驱症状，如发冷、寒战、胸闷等，如果存在，应高度怀疑羊水栓塞；
建立有效静脉通道，中心静脉置管监测中心静脉压指导输液；
桡动脉监测血压；
3）全麻选用短效并对胎儿影响小的药物诱导，插管后密切观察气道压的改变并听诊肺部，明确双肺是否存在啰音等；
术中严密监测脉氧、血流动力学改变，观察手术中是否存在高凝、渗血等异常情况，抽查血气，监测尿量，争取做到早发现，早抢救。
于学来：
个人觉得第一次诊断羊水栓塞成立。
虽然现在中心静脉血查找羊水有形成分不是一个诊断金标准，羊水栓塞是一种排他性的诊断，除患者出凝血功能没有急剧变化外，其他临床表现还是应考虑羊水栓塞的发生。
再次手术时在麻醉处理上应注意以下几点：
❶ 患者存在沟通障碍，应准确了解其禁食水情况，来决定采取的麻醉方式和是否留置胃管。
❷ 患者入室强迫左侧卧体位，可能存在仰卧位低血压可能，除严密监测外，还应注意：
维持患者左侧体位并进行适当补液，维持循环稳定。
如果左侧卧位硬膜外麻醉可以耐受（禁食水符合要求）选择硬膜外，胎儿娩出后考虑适当镇静减轻患者焦虑恐惧情绪。
由于患者存在沟通困难，如果不能配合穿刺还是考虑全身麻醉，也要考虑*醉药麻**物对胎儿呼吸的影响。
❸ 准备手术同时完善检查，应重视血小板计数、纤维蛋白原定量、凝血酶原时间和凝血酶原激活时间检查，入室后床边心超了解心脏情况。
❹ 应开放两条以上外周静脉或行深静脉穿刺置管，同时备用血管活*药性**物。
围麻醉期加强监护，包括ECG、SpO2、NIBP、CVP、尿量、血气分析等，确保及时发现问题及时处理。
监测心排量、外周血管阻力（患者心脏曾停跳过，完善监测保持循环平稳过渡）。
❺ 麻醉力求平稳，减轻应激反应；术中维持血压在合理水平，充分供氧。
❻ 密切关注病情，及时对症处理，胎儿娩出后随时准备抢救。
这位患者行再次剖宫产也不一定会发生羊水栓塞，但麻醉前预案非常重要，只有充分的准备，才能有备无患地使患者渡过手术期。
蒋飞：
❶ 是否可以明确诊断该产妇第一次剖宫产发生了羊水栓塞？
尽管在母体肺循环检测到胎儿鳞状细胞曾被当作诊断羊水栓塞的标准，但是对各种危险病症（包括合并子痫前期，心脏病，感染性休克的患者）从患者肺动脉导管抽出的远端口（肺动脉）血液成分进行研究，越来越多的结果却显示这些患者的血液循环中常常有鳞状细胞和滋养细胞。
所以妊娠妇女肺动脉床检测到推测来自胎儿的鳞状细胞或其他碎片，不再考虑诊断为羊水栓塞。
且该患者并未发生严重凝血功能障碍，建立中心静脉后中心静脉压并未确切告知。
❷ 该产妇发生呼吸、心跳骤停的可能原因：
术中麻醉平面T8-S1,这样的麻醉平面能够满足剖宫产手术需要吗？
患者先天性语言、听力障碍并不能很好的表达自己的不适，术中的严重的牵拉反应可能会导致严重的心血管事件；
当然还可能存在术中不恰当的镇静镇痛或者用药不当以及缩宫药物的不恰当使用（个人猜测）。
❸ 患者第二次手术是因为胎儿宫内窘迫行紧急剖宫产手术，时间紧急，需要入室尽快取出胎儿，个人建议全身麻醉下行剖宫产手术，此时时间就是生命，尽量在入室10分钟内取出胎儿。
这个时候需要团队的配合协调，做好新生儿的抢救准备及产妇的麻醉管理。
周磊：
本例患者个人意见还是诊断为羊水栓塞，考虑一些鉴别诊断都不符。
⑴ 乳胶过敏或者抗生素过敏？
未见体表或者粘膜明显水肿或红疹表现等过敏相关征象。
⑵ 腹腔迷走反射引起心搏骤停？
患者术中数次发生心搏骤停，表明有相关因素的持续作用。
同时结合病史，该产妇已经进入产程，有规律宫缩，术中亦发现胎盘边缘部分区域发生早剥，以上内容都是发生羊水栓塞的危险因素。
◆本例患者病程中的血小板计数检查为何显示正常？
国内黄神姣等观察孕羊羊水栓塞后凝血功能的变化发现，羊水进入孕羊体内后会有PLT明显升高的过程，但在几小时后随着DIC的发生，才会发生降低。
故羊水栓塞早期，主要以纤维蛋白原大量消耗，血小板聚集 ，PT延长为主，但无出血或只有少量出血发生；
岳永飞等在羊水栓塞患者的凝血功能变化观察中也发现AFE是一种强烈的应激反应，儿茶酚胺释放增多，促使血管收缩，
使肝脾储备的血小板释放；
加之血小板本身的正常区间范围大，当失血量达机体血容量50％时．有些患者的血小板计数仍可维持在正常，因此早期较少需要输注血小板。
◆羊水栓塞为何常伴心搏骤停的急骤改变？
靳家玉等在羊水栓塞病因及发病机制的研究进展一文中指出：
⑴羊水中的前列腺素物质、内皮素等化学因子、细胞因子刺激肺动脉受体引起迷走神经高度兴奋而使心跳骤停；
⑵羊水引起过敏反应，以及有形物质引起的肺动脉痉挛和栓塞，均可引起急剧的血液动力学改变；
由于机械性、反射性和神经体液因素的影响，肺血管痉挛，阻力增高，肺动脉压力急剧升高，肺血流减少，使肺血流与肺泡间气体交换受损，造成严重缺血缺氧，当血流受阻大于85%时可猝死。
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