一、案情简介
2019年9月12日至同年9月13日，李某1在郑州某医院住院治疗，入院情况：因体检发现三系升高2年余入院。既往有“高血压”病史17年。入院诊断：红细胞增多症；高血压病3级很高危。诊疗经过：入院完善相关检查，……，2019年9月12日行骨髓穿刺术+骨髓活体组织检查术，查涂片细胞学检查，MPN基因全套及BCR/ABL基因，结果未回，现患者及家属要求出院。出院诊断：红细胞增多症；高血压病3级很高危。出院医嘱：建议继续住院治疗，每3天监测血常规，根据血常规结果调整羟基脲用量。
2019年9月17日，某县中西医医院血常规示：白细胞数目14.88×109/L，红细胞数目6.57×1012/L，血红蛋白浓度164g/L，血小板数目532×109/L。同年9月21日血常规示：白细胞数目6.53×109/L，红细胞数目5.97×1012/L，血红蛋白浓度150g/L，血小板数目453×109/L。
2019年9月26日，郑州某医院门诊病历：Hu1片1天1次；非布司他片1片1天1次；肠溶APC100mgqN。再开一次血常规，无特殊情况，4周复诊。
2019年9月26日，某市人民医院血常规示：白细胞7.51×109/L，红细胞6.51×1012/L，血红蛋白174g/L，血小板计数489×109/L。同年10月2日，血常规示：白细胞5.79×109/L，红细胞6.08×1012/L，血红蛋白164g/L，血小板计数404×109/L。凝血功能示：凝血酶原时间11.6秒，活化部分凝血酶原时间45.2秒，凝血酶时间测定12.4秒，纤维蛋白原2.29g/L，百分活动度98%，国际标准化比值1.04。
2019年10月5日，北京某医院门诊病历载，姓名：李某1，现病史：2018年诊断红细胞增多症，郑州完善检查，血常规：WBC7.5，Hb174，PLT489。既往史：高血压、高血脂、神经*能官**症。体格检查：左侧臀部大片瘀斑。诊断：红细胞增多症。注意事项：咨询病情，建议当地医院治疗。APTT延长，建议当地医院复查凝血，APTT纠正试验、狼疮抗凝物、自身免疫病、免疫球蛋白，明确病因。李某1支付医疗费50元。
2019年10月6日至同年11月17日，李某1在某县医院住院治疗，实际住院42天，住院病案载，入院情况：嗜睡状，精神差，头颅无畸形，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5mm，对光反射存在，左侧腰部见片状皮下瘀斑，左侧整个臀部皮下瘀斑，无肌肉萎缩，右侧肢体肌力4级，肌张力正常，左侧肌力0级，肌张力稍弱。入院诊断：右侧基底节区脑出血，脑疝；高血压病Ⅲ级（极高危）；真性红细胞增多症；凝血功能障碍。诊疗经过：沟通病情，完善术前准备，给予止血，防治并发症等治疗，于2019年10月6日17时40分左右，患者意识障碍加重，呈中度昏迷，右侧瞳孔5.0mm，左侧3.0mm，对光反射消失，急查头颅CT示颅内血肿较前明显增加，且破入脑室，粗测量约80ml，脑疝形成，急诊行颅内血肿清除术+去骨瓣减压术，术后复查CT示颅内压力特高，原术区脑组织水肿明显，左侧脑室增大，环池周围机构紊乱，给予侧脑室穿刺外引流术，术后给予降颅压，预防感染，止血，防治并发症，输血，营养支持等对症治疗。出院时情况：患者呈中度昏迷状态。留置气管套管通畅，痰多，呛咳反射存在，胃液返流，小便量多。体温不高，血压136/87mmHg左右。头部切口处愈合可，骨窗张力不高。双侧瞳孔不等大，右侧直径约4.0mm，左侧直径约2.5mm，对光反射消失，心率68次/分，律齐，双肺听诊无明显干湿性啰音，双下肺呼吸音弱，腹部平软，刺痛肢体无明显反应。出院诊断：右侧基底节区脑出血并破入脑室，脑疝；高血压病Ⅲ级（极高危）；真性红细胞增多症；凝血功能障碍；颅内血肿清除术+去骨瓣减压术后；左侧侧脑室穿刺外引流术后；肺部感染，气管切开术后；脑干，左侧枕叶梗塞。李某1支付住院费36050.54元。
2019年11月17至同年12月29日，李某1在郑州某医院住院治疗，实际住院42天，住院病案载，诊疗经过：入院后完善相关检查，头颅MRI平扫回示：1.“颅内血肿清除术后”改变，右侧额颞部脑组织向外膨隆，双侧额顶颞枕叶、双侧侧脑室旁、双侧基底节区、胼胝体、双侧丘脑、中脑、脑桥多发异常信号，请结合临床；2.右侧基底节区异常信号，考虑出血残腔；3.右侧额顶部硬膜外异常信号，考虑血肿；4.双侧乳突渗出性改变；5.双侧上颌窦、筛窦及蝶窦炎症。患者出现尿崩，考虑患者尿崩症与头部病变有关，给予垂体后叶素对症治疗，余治疗上给予脱水降颅压、伤口消毒、抗感染、营养支持、补液、补充电解质等对症治疗。患者预后不佳，建议应用高压氧治疗。2019年12月3日转入综合ICU（2）科进行接受治疗。李某1支付住院费117255.21元。
2019年12月29日至2020年5月18日，李某1仍在郑州某医院住院治疗，实际住院141天，住院病案载，诊疗经过：入院后完善相关检查，继续给予抗感染、营养脑神经、保护胃肠道及营养支持对症治疗，2020年1月21日给予腰大池持续引流，患者意识无明显变化。2020年2月4日转入神经外科继续治疗，于2020年3月26日在全麻下行左侧侧脑室腹腔内分流术。2020年4月7日转入RICU科，给予抗感染、雾化、化痰平喘、利尿、扩容、促红素、治疗静脉血栓、营养支持、护胃保肝、促进肠道蠕动等对症治疗。2020-05-17复查颅脑+胸部CT示：脑血肿基本消失，肺部较前好转。出院情况：患者长期昏迷状态，气切处吸氧，生命体征基本稳定，查体：头部减压窗张力可，气管切开术后，双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音粗，双肺可闻及湿啰音。心律齐，心前区未闻及异常杂音。双侧瞳孔不等大，右侧瞳孔直径3mm，左侧瞳孔直径2mm，对光反射消失，角膜反射消失，咳嗽反射存在（较弱），四肢肌张力低，刺痛无反应，四肢腱反射（-），双侧巴氏征阳性。颈软，无抵抗。四肢及颜面水肿轻度水肿。出院诊断：脑出血术后恢复期；肺部感染多耐菌感染呼吸衰竭；静脉血栓形成（PICC置管）；肾功能损伤；贫血；电解质紊乱高钾、高钠血症。李某1支付住院费283861.48元、门诊医疗费（含病历复印费928.80元）1773.80元。
2020年5月18日至同年6月15日，李某1在某市人民医院住院治疗，实际住院28天，住院病案载，诊疗经过：入院后积极完善血常规、血培养、常规生化、肿瘤标志物、痰培养、胸部影像及超声等相关检查。积极治疗肺部感染，给予哌拉西林他唑巴坦抗感染治疗；考虑患者排痰困难、喘息，给予静脉滴注多索茶碱对症治疗；肝功能不全，给予硫普罗宁改善肝功能；应用雷贝拉唑抑酸护胃治疗；诉痰液黏稠，不易咳出，给予乙酰半胱氨酸泡腾片、自备桉柠蒎肠溶胶囊口服对症治疗；为脑出血后患者，术后给予胞磷胆碱钠胶囊口服，遵上级医院治疗方案继续给予磷胆碱钠胶囊口服；余给予止咳化痰及通畅气道治疗。李某1支付住院费13422.76元。
李某1分别于2020年6月15日至6月16日（实际住院1天）、6月16日至7月20日（实际住院34天）、7月20日至10月1日（实际住院73天）在某市中医院住院治疗，出院诊断：坠积性肺炎；脑出血；癫痫；肝功能异常；肾功能异常；消化道出血；贫血。李某1共支付住院费64029.54元。
2020年10月19日至同年10月27日，李某1在某县医院住院治疗，实际住院8天，诊疗经过：完善辅助检查，协助诊断，暂给予吸氧，心电监护，卧床休息，戒烟、限酒，抗感染，化痰，气道湿化，输注蛋白及对症支持治疗。出院诊断：重症肺炎低氧血症；休克感染性；呼吸衰竭；气管切开术后；脑出血后遗症；心功能不全；低蛋白血症；电解质紊乱；泌尿系感染；恶病质。李某1支付住院费6612.70元。2020年12月31日至2021年1月12日，李某1再次在某县医院住院治疗，实际住院12天。李某1支付住院费2985.77元。
2021年1月12日至同年1月22日，李某1再次在某市人民医院住院治疗，实际住院10天，诊疗经过：入院后积极完善相关检查，明确诊断，予以抗癫痫、抗感染、纠正电解质紊乱、抑酸护胃、营养支持等治疗。出院诊断：症状性癫痫；肺部感染；低血压休克；脑出血后遗症；低蛋白血症；贫血；高血压病3级（极高危）。出院情况：患者生命体征相对平稳，体格检查：醒状昏迷，高级智能查体欠合作，颅神经查体欠合作，四肢肌力查体不合作，粗测双上肢肌力0级，双下肢肌力刺激后Ⅱ-级，感觉、共济运动不合作，双侧巴氏征阳性；颈软，克尼格征阴性。李某1支付住院费12304.12元、营养餐735元、门诊医疗费311.40元。
二、患方诉讼请求
赔偿原告医疗费606880元、住院伙食补助费39200元、营养费30200元、护理费698750元（住院392天，每月7500元，2人护理，计196000元；出院后至定残日2021年5月8日共186天，每月7500元，1人护理，计46500元；定残后暂计5年，每天250元，1人护理，计456250元）、误工费50333元（2019年9月12日至定残前一日2021年5月7日共604天，每月2500元）、残疾辅助器具费24003元（2019年9月12日至定残前一日2021年5月7日共19个月，尿垫每月100元计算19个月计1900元；雾化药每月2000元计算7个月计14000元；尿包每月100元计算7个月计700元；已发生器具费7403元）、救护车费6900元、病历复印费928.80元、住宿费15816元、交通费1540元、残疾赔偿金1360836元（按照2020年北京市城镇标准75602元计算）、精神损害抚慰金100000元，以上共计2935386元，由被告北京某医院、郑州某医院、某县医院分别承担10%、20%、30%的赔偿责任，即要求三被告赔偿原告1761231.60元；后续医疗费、护理费待发生后另行主张；鉴定费42850元、出诊费6000元、诉讼费由被告承担。
三、患方意见
北京某医院发现患者凝血机制异常没有建议阿司匹林减量，没有及时在北京某医院给做凝血功能相关检查，某县医院没有及时对症治疗、手术不及时等，郑州某医院发现患者凝血机制异常没有建议药物减量、抗凝药使用不当等，导致患者目前昏迷状态。
四、医方意见
北京某医院辩称，患者李某1，女，62岁，2019年10月5日，家属携带当地医院资料咨询病情。患者2018年诊断为红细胞增多症，2019年9月13日在郑州某医院查血常规：WBC16.1×109/L,Hb187g/L,PLT606×109/L。APTT46.3s（延长6.3s）。JAK2V617突变阳性。口服阿司匹林100mgqb、羟基脲治0.5gbid治疗。完善骨穿后局部瘀斑，其他部位无出血倾向。就诊前血常规：WBC7.5×109/L,Hb174g/L,PLT489×109/L。既往史：高血压病史17年、高血脂、神经*能官**症。关于阿司匹林减量：1、根据2016版真性红细胞增多症诊断与治疗中国专家共识：“血栓预防：由于栓塞是PV患者的主要死亡原因，因此，确诊患者均应进行血栓预防。首选口服低剂量阿司匹林（100mg/d）。”根据既往文献报道，对于真性红细胞增多症的患者，通常血栓风险高于出血。阿司匹林100mgqd为低剂量。因此，不能单一凭借APTT轻度延长（小于10s，临床意义待确定），贸然做出阿司匹林减量或停药的决定。2、APTT延长并不一定意味出血风险增高，也可能导致血栓风险增高，真性红细胞增多症患者出现APTT延长，需鉴别循环中异常物质存在（如心磷脂抗体、狼疮抗凝物、免疫球蛋白等）、或凝血因子缺乏。因此建议患者查APTT纠正试验、狼疮抗凝物、自身免疫病、免疫球蛋白，明确病因。血栓和出血的风险孰轻孰重，应完善上述检查后综合评定。后续患者出现脑出血合并脑梗死，也印证了患者出血与血栓风险并存。3、真性红细胞增多症患者可有出血倾向，可能与血小板结构异常，功能异常，膜蛋白表达异常，vWF缺乏等多种机制相关。通常血小板大于1000-1500×109/L以上不抗血小板，此患者小于1000×109/L，符合阿司匹林抗血小板标准。此外患者还有多年高血压病史，阿司匹林并非脑出血的主要原因。
关于检查：因患者家属来院时处于十一放假期间，上述明确APTT延长病因的检查均无法完成，需在假期结束后方可检查。出于对患者经济与人文关怀的考虑，建议当地医院检查，并向家属说明。
综上，整个诊疗过程规范，符合临床诊疗过程。
郑州某医院辩称，我院对原告的诊疗行为符合诊疗常规，原告目前状况系自身疾病发展转归所致，本案司法鉴定对我院诊疗行为的认定缺乏科学客观性，我院申请重新鉴定。原告的诉讼请求缺乏事实及法律依据，不同意原告的诉讼请求。
某县医院辩称，我院对患者的诊断正确，医疗行为符合诊疗操作常规。司法鉴定认为我院在降压治疗期间对血压监测未达到指南要求，对患者病情加重实施手术存在迟缓，这两点医疗行为过错没有科学理论支持，不客观不公正，我院申请重新鉴定。此外鉴定人不具备鉴定疾病所属学科相关的专业经历，不具备所涉及的医疗损害因果关系鉴定相关的临床专业，存在鉴定违法违规行为，鉴定意见不能作为证据使用。基层医院对患者抢救过程中，尽到医疗条件和技术水平所对应的诊疗义务，挽救了患者的生命，医疗行为与患者损害后果之间不存在因果关系，不应承担法律责任，不同意原告的诉讼请求。
五、鉴定机构意见
《司法鉴定意见书》分析说明一节载明：
(一)关于患者李某1在郑州某医院血液科住院、门诊期间的病情和医院诊疗行为:
1.审查送检病历材料，患者主因体检发现三系升高2年余就诊，医院对患者进行血常规、骨髓穿刺及骨髓活体组织检查，以及MPN基因全套等检查，患者病情符合真性红细胞增多症（PV），故医院临床诊断正确。
PV是一种以获得性克隆性红细胞异常增多为主的慢性骨髓增殖性肿瘤，其外周血血细胞比容增加，血液粘稠度增高，常伴有白细胞和血小板增高、脾大，病程中可出现血栓和出血等并发症。出血、血栓形成和栓塞是该病的主要死因，治疗目标是避免血栓形成，控制疾病相关症状，延缓疾病进展。医院给予患者阿司匹林100mg每日1次、羟基脲片0.5g每日2次等，符合其PV治疗原则。
2.专家共识指出，必须仔细询问患者年龄，有无血管栓塞病史，有无心血管高危因素等。本案患者有高血压病史17年，最高血压180/120mmHg，平时口服吲达帕胺控制血压，从后续病历材料反映患者间断口服降压药，血压控制差，反映患者具有心脑血管疾病的高危因素。故医院与患方沟通病情时，除了说明血液科疾病、用药、复诊等相关事项以外，也应了解患者既往高血压疾病的诊疗、血压控制情况，并向患方说明高血压疾病的危害，以及建议患者赴心血管专科接受规范诊疗。对此，医院住院病历中缺乏针对患者高血压病史方面的医学建议。
3.患者2019年9月13日凝血功能示活化部分凝血活酶时间46.30秒（参考值26-40秒），该指标延长<10秒，尚不能说明出现凝血功能异常。患者病情应继续住院进行病情观察、监测，病历记载患者及其家属要求出院。患者仅住院1天，不利于患者病情的后续充分地观察、监测。
4.出院后患者于2019年9月17日、9月21日在某县中西医医院进行血常规复查，于2019年9月26日赴郑州某医院门诊就诊。门诊病历记载医院继续给予患者羟基脲片1片1天1次、非布司他片1片1天1次、肠溶阿司匹林片100mg1天1次，符合患者PV治疗原则。
送检录音资料反映患者家属向医师询问骨穿部位瘀斑，医师告知不要热敷，可以局部冰敷等，患者凝血功能尚不能诊断凝血功能异常，但距穿刺已2周仍有明显瘀斑，结合应用阿司匹林药物的情况，医院应对此给予充分关注和分析，判断阿司匹林药物继续应用的利弊，必要时进一步完善检查。此外，门诊病历中缺乏对患者既往史的询问记载，也未能完善血压测量，不利于针对PV并高血压病患者的病情观察和医学指导，未能充分体现对其心脑血管疾病的医学防范。
(二)关于患者李某1在北京某医院门诊期间的病情和医院诊疗行为
审查送检门诊病历，2019年10月5日患者赴医院门诊就诊，病历记载反映医师询问患者现病史、既往史，进行体格检查，给予诊断，并告知注意事项等，符合门诊诊疗的医学要求。体格检查记载左侧臀部大片瘀斑，对此的医患口头交流的具体情况鉴定难以评价，但门诊病历的注意事项记载，体现了临床医师对病情进一步检查的医学建议，未违反门诊诊疗的医学基本规范。且即使当日停用阿司匹林，而阿司匹林已应用一段时间，对患者次日即出现脑出血的防范作用无实质性影响。
门诊病历记载患者既往高血压病史，但此次门诊也未能对患者完善血压测量，不利于针对PV并高血压病患者的病情观察和医学指导，未能充分体现对其心脑血管疾病的医学防范。
(三)关于患者李某1在某县医院住院期间的病情和医院诊疗行为
1.审查送检住院病历，2019年10月6日患者主因左侧肢体无力伴言语不利半小时余入院，入院查体示血压160/103mmHg，神志嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力0级，结合当日09:38颅脑CT所示脑出血影像征象。故医院给予患者右侧基底节区脑出血诊断成立。
2.急性脑出血是神经内外科的急重症疾病，具有较高的致残致死率，而脑出血数小时内常出现血肿扩大，加重神经功能损伤，医院给予患者重症监护，心电监护，吸氧，静滴氨甲苯酸止血等符合医学治疗原则。护理记录单反映入院后每小时对患者进行心率、呼吸、血压、血氧饱和度、神志、瞳孔等记录，体现医院对患者病情的医学观察。护理记录16:00患者血压180/93mmHg，医院开始给予硝普钠静脉泵入控制血压，但未能达到指南中在降压治疗期间每隔5-15分钟进行1次血压监测的要求。
3.医院病历中缺乏对患者入院时GCS评分，但其入院时病情符合首先保守治疗的原则。17:40患者出现意识障碍加重，双侧瞳孔不等大，对光反射消失，18:02颅脑CT示出血量增加，提示神经功能损伤加重，脑疝形成，故其病情加重符合手术指征。从患者17:40出现病情加重，18:02进行颅脑CT检查，至19:45开始手术，反映手术实施存在一定迟缓。患方陈述护士给家属电话让联系剃头师傅，医患意见陈述会上医方并未否认该情况。对此，备皮属于临床技术操作规范中对护理工作的要求，以及首次医患沟通记录中治疗方案第一条“行手术前检查，必要时行手术治疗”，结合脑出血病情特点，医院认识到患者有病情加重需手术治疗情况，应做好术前准备工作。
4.患者术后处于持续昏迷状态，后续颅脑CT示存在缺血性病灶，与其脑血管病变基础上，脑出血及脑肿胀有关，是患者病情难以完全避免的继发性病变。
(四)关于患者李某1后续在郑州某医院住院期间的病情和医院诊疗行为
审查送检住院病历，2019年11月17至2020年5月18日患者在郑州某医院住院诊治，入院时患者呈昏迷状态，后续持续昏迷状态。医院此期间给予患者降颅压、抗感染、止咳化痰、营养神经、对症支持等药物治疗，以及进行腰大池引流术、左侧侧脑室腹腔内分流术等治疗，符合患者病情治疗原则。
2020年4月9日超声检查示患者右侧贵要静脉置管周围血栓形成，医院给予患者依诺肝素钠抗凝治疗，符合其病情治疗原则。复阅后续颅脑CT示2020年4月18日患者脑出血、硬膜下血肿较前新增，长期医嘱记载2020年4月19日09:33停用抗凝药。患者颅内血肿新增病情与其自身脑血管病理渗透性增加及抗凝药物治疗有关，但患者静脉血栓形成需接受抗凝治疗防范致命性血栓栓塞症，出现颅内血肿新增系难以避免的问题，反映了临床治疗的两难性。需说明的是，从患者持续昏迷状态，以及其2020年4月18日之前的颅脑CT所示脑损害影像，该次新增出血对其目前损害后果无实质性影响。
综上所述，患者患有高血压、真性红细胞增多症，口服药物治疗，发生急性脑出血且出血量进一步增加，其自身病情存在遗留神经系统损害后果的疾病病理基础；患者第一次在郑州某医院住院1天要求出院，不利于其病情后续充分地观察、监测。郑州某医院缺乏对患者高血压诊疗的医学建议和门诊测量记录，以及门诊对患者的骨髓穿刺术后2周仍存在明显瘀斑缺乏充分地关注和分析；北京某医院对患者门诊一次诊疗活动基本符合医学规范和医学建议要求，但门诊缺乏对患者血压的测量检查；某县医院对患者急性脑出血诊断成立，首先给予保守治疗符合医学原则，但医院在降压治疗期间对血压的监测未达到指南要求，在患者病情加重实施手术方面存在一定迟缓。因此，三家医院的医疗行为存在过错，与患者目前神经系统损害后果具有一定因果关系。
损害后果中因果关系原因力程度的评定，实际上属于目前司法鉴定领域中最具困难和争议的工作；本案司法鉴定系从技术层面对因果关系原因力程度进行评定，而非对过错责任程度进行评定。原因力程度评定本质是建立在鉴定人学理性判断基础上的一种专业观点，不能与审判确定民事赔偿程度完全相同，是供法官审判确定民事赔偿的参考依据之一。本案鉴定人认为该案件因果关系原因力程度评定需要考虑因素有：（1）患者自身病情具有发生急性脑出血和遗留神经系统损害后果的病理基础；（2）郑州某医院的医疗过错及医疗水准；（3）北京某医院的医疗过错及医疗水准；（4）某县医院的医疗过错及医疗水准。基于以上因素的分析，本次鉴定认为：（1）郑州某医院医疗过错与患者损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微程度范围；（2）北京某医院医疗过错与患者损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议为轻微程度范围；（3）某县医院医疗过错与患者损害后果的因果关系原因力程度，从技术鉴定立场分析建议介于轻微-次要程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定三家医院民事过错程度和民事赔偿程度。
(五)关于患者李某1伤残等级、误工期、护理期、营养期、护理依赖程度及人数
患者李某12019年10月6日发生脑出血病情，当日意识障碍加重，后续持续昏迷状态，本次鉴定对患者进行法医临床查体，患者符合持续性植物生存状态。依据《人体损伤致残程度分级》5.1.1.1）规定，患者为一级伤残，赔偿指数100%。依据《人身损害误工期、护理期、营养期评定规范》（GA/T1193-2014）标准4.9、附录A.5规定，《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）标准4.1、4.2规定，以及最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》，患者误工期、营养期至伤残评定前一日，护理期为长期，完全护理依赖程度，护理人数原则为1人，住院期间需接受手术、输液等治疗，建议护理人数为2人。
鉴定意见为：
1.郑州某医院、北京某医院、某县医院对被鉴定人李某1的诊疗行为存在医疗过错，与被鉴定人李某1目前神经系统损害后果具有一定因果关系，原因力程度从技术鉴定立场分析建议：（1）郑州某医院为轻微程度范围；（2）北京某医院为轻微程度范围；（3）某县医院介于轻微至次要程度范围。请法庭在本次技术鉴定评价基础上，结合审理情况综合确定三家医院民事过错程度和民事赔偿程度。
2.被鉴定人李某1为一级伤残，赔偿指数100%；误工期、营养期至伤残评定前一日，护理期为长期，完全护理依赖程度，护理人数原则为1人，住院期间为2人。
李某1支付鉴定费48850元。
六、法院审理意见
一审法院认为，本案法律事实引起的纠纷发生在我国民法典施行前，应适用当时的法律、司法解释的规定。患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。
本案在审理过程中，北京某鉴定中心根据李某1的申请进行的司法鉴定，程序合法，经过书面质询、鉴定人出庭等程序，医方仍对鉴定意见有异议，但均未能提供足以*翻推**鉴定结论之相应证据，故郑州某医院、北京某医院、某县医院申请重新鉴定，法院不予准许，北京某鉴定中心作出的鉴定意见书应当作为本案认定事实的重要依据。根据鉴定意见书载明的分析意见，郑州某医院、北京某医院、某县医院对李某1的诊疗行为存在医疗过错，与李某1目前神经系统损害后果具有一定因果关系，郑州某医院、北京某医院为轻微程度范围，某县医院介于轻微至次要程度范围。综合以上分析，同时结合医方各自诊疗行为的具体情况，法院认定北京某医院、郑州某医院、某县医院对李某1的损害后果分别按照5%、20%、30%比例承担侵权责任。
李某1要求赔偿医疗费，有医疗机构出具的收款凭证以及相应的病历为证，法院予以确认，经法院审核，医疗费为600171.84元，李某1主张的其他医疗费，法院不予支持。李某1主张的住院伙食补助费39200元，符合法律规定，数额合理，法院应予支持。李某1要求赔偿营养费30200元，符合法律规定，数额尚未超出合理范围，法院应予支持。关于护理费，根据鉴定单位出具的鉴定意见，李某1属完全护理依赖程度，需长期护理，护理人数原则为1人，住院期间为2人；住院期间2人护理，护理费法院酌定为156800元，未住院期间及出院后至定残日，经法院核算为208天，李某1主张186天，法院不持异议，护理费法院酌定为37200元，定残后5年护理费法院酌定为365000元，以上，护理费共计559000元；李某1主张护理费过高部分，法院不予支持。李某1要求赔偿误工费50333元，符合法律规定，证据充分，法院应予支持。关于残疾辅助器具费，李某12019年10月6日发生脑出血病情，后续持续昏迷，现为植物生存状态，确实需要一定的残疾辅助器具；李某1已实际支付的7466.67元，法院予以确认；李某1主张的尿垫及导尿包费用，远远低于普通适用器具的合理费用；李某1要求赔偿残疾辅助器具费24003元，符合法律规定，数额没有超出合理范围，法院应予支持。根据李某1及其必要的陪护人员就医的实际情况，其要求赔偿交通费1540元，符合法律规定，数额合理，法院予以确认；李某1支付的救护车费4800元，可归入交通费损失内，李某1主张的其他救护车费，未提供相应证据，法院不予支持。李某1要求赔偿住宿费14000元，符合法律规定，法院予以确认，李某1主张的其他住宿费，缺乏依据，法院不予支持。李某1要求赔偿残疾赔偿金，于法有据，但计算金额错误，应以法院核定的数额为准。郑州某医院、北京某医院、某县医院应当按照各自的诊疗时点及法院确定的责任比例赔偿李某1上述合理损失。根据医方各自的过错程度以及李某1的损害后果，精神损害抚慰金法院酌定由北京某医院赔偿5000元，郑州某医院赔偿20000元，某县医院赔偿30000元，李某1主张的其他精神损害抚慰金，法院不予支持。郑州某医院、北京某医院、某县医院在诊疗活动中存在过错，鉴定费应按各自责任比例负担。郑州某医院、北京某医院、某县医院申请鉴定人出庭接受质询，但并未因此而改变鉴定意见，鉴定人出庭费可由其自行负担。
七、一审法院判决
（一）判决生效之日起七日内，北京某医院赔偿李某1医疗费29754.99元、住院伙食补助费1955元、营养费1510元、护理费27930元、误工费2420.85元、残疾辅助器具费1200.15元、交通费317元、住宿费700元、残疾赔偿金60481.60元、精神损害抚慰金5000元，合计131269.59元；
（二）判决生效之日起七日内，郑州某医院赔偿李某1医疗费120034.37元、住院伙食补助费7840元、营养费6040元、护理费111800元、误工费10066.60元、残疾辅助器具费4800.60元、交通费1268元、住宿费2800元、残疾赔偿金241926.40元、精神损害抚慰金20000元，合计526575.97元；
（三）判决生效之日起七日内，某县医院赔偿李某1医疗费178514.95元、住院伙食补助费11730元、营养费9060元、护理费167580元、误工费14499.90元、残疾辅助器具费7200.90元、交通费1902元、住宿费4200元、残疾赔偿金362889.60元、精神损害抚慰金30000元，合计787577.35元；
（四）驳回李某1其他诉讼请求。
八、上诉及再审意见
1、郑州某医院、北京某医院、某县医院不服一审判决，上诉至北京某中级人民法院，北京某中级人民法院判决：
驳回上诉，维持原判。
2、某县医院向北京市高级人民法院申请再审,北京市高级人民法院再审裁定：
驳回某县医院的再审申请。
（案例来源于中国裁判文书网，文中人名、医院名称均作处理）