严重大动脉炎以未达重疾标准拒赔

2020年1月，周雄（化名）通过网络为自己投保了一份重疾险，周雄于2023年2月周雄被诊断为大动脉炎（双髂动脉、双下肢动脉、肠系膜动脉）。严重大动脉炎系保险合同列明的重疾之一，周雄便向保险公司提出理赔申请，但保险公司以周雄确诊疾病未达到保险合同约定疾病的给付条件为由拒绝给付保险金，周雄认为保险公司的拒赔决定侵害了他的合法权益，便将保险公司起诉至法院。

被告保险公司辩称

根据案涉保险合同约定，严重大动脉炎指经我们认可的医院专科医生确诊的大动脉炎，须满足下列全部条件：（1）红细胞沉降率及C反应蛋白高于正常值；（2）超声检查、CTA检查或者血管造影检查证实主动脉及其主要分支存在狭窄；（3）已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗。但根据原告的两次住院记录显示其血管狭窄或异常反应数据符合合同约定的给付保险金条件，并且原告两次住院并未对血管进行介入治疗，其中第二次住院仅是对右股动脉进行探查，并未行血管介入治疗或对狭窄的动脉进行手术治疗，不符合保险合同条款约定的疾病给付条件。

再次，经调查原告投保前存在脑梗死疾病，并且于2019年住院治疗，存在既往病史，上述情况属于足以影响保险人决定是否同意承保的情形，亦属于投、被保人应在投保时如实告知的范围，但原告在被告已明确进行健康询问的情况下，仍隐瞒既往病史，并未履行如实告知义务，被告有权不承担保险责任。

法院认定原告患病情形符合理赔标准

原告患有大动脉炎，根据原告两次住院检查及手术可知，原告超敏C反应蛋白测定结果为4.01，且2023年2月原告在医院进行针对血管狭窄的动脉进行手术治疗，但由于股动脉管壁僵硬，与周围组织重度粘连，弹性差，触碰后血管痉挛收缩明显，无法进行手术治疗而终止手术。

《中华人民共和国保险法》第三十条规定：“采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。”

保险合同是由保险人起草拟定的格式合同，而保险人具有保险专业知识，投保人处于被动的一面，我国合同法规定对格式条款的理解发生争议的，应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的，也应当作出不利于提供格式条款一方的解释，保险合同内容复杂，就本案中保险条款中对重大疾病的解释为医学专业术语，对于普通的投保人受专业知识的限制是很难理解医学界关于重大疾病具体如何定义及解释。

根据被告对严重大动脉炎的定义，原告满足严重大动脉炎的条件，被告虽抗辩称原告并不满足已经针对狭窄的动脉进行了手术治疗这一条件，但是根据2023年2月原告的手术可知原告肠系膜上动脉近端局部重度狭窄或闭塞、侧骼总动脉、骼外动脉大部分、骼内动脉近端闭塞、右侧骼外动脉管腔闭塞、右侧股动脉显影略纤细浅淡，考虑中段局部管腔重度狭窄，其大部分已经达到闭塞的程度，其程度远高于保险合同中约定的重度狭窄，且手术过程中由于原告的血管条件已经不适合做手术，如果继续做手术将会由很大的风险，故可知原告的病情相对于保险合同中规定的可以进行手术治疗的针对狭窄的动脉进行手术更为严重，故原告所确诊的大动脉炎完全符合案涉保险合同中约定的重大疾病。

综上，法院判决被告保险公司赔付原告保险金10万元。

本文转自“理赔帮”公众号。

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