故事从这开始......
突然的晕厥
7个月前的一天，我值24小时的班，刚刚吃过午饭，准备发一会儿呆，然而还没等我进入状态，就听到从走廊上传来刺耳的呼救声：“大夫，患者不行了，快来人啊！”
听到声音，来不及思考，我就立马飞奔出休息室，通过声音的来源，判断出了这呼声来自于值班室斜对面的病房。
跑进病房，入眼就是乌压压的一群人，13病床的周边围了一圈病友。
我挤进人群，看到13床的患者正横躺在病床上，试着呼叫了一下他，无任何反应，触摸发现颈动脉搏动非常弱，是心律失常了？
心中咯噔一下，我急忙对围观的患者说：“快，大家帮我一下，把患者转过来正放到床上。”此时值班的护士听到了呼救声也跑了过来。我跟护士说：“快去推抢救车和除颤仪。”
同时，在同室患者的帮助下，13床患者被摆正了体位，正当我准备对患者进行胸外按压时，患者却自己清醒过来了。
于是，放弃胸外按压，我立即给患者进行了简单的查体，发现患者除了口唇有些青紫外，心肺听诊也没有明显的异常。
可就在这不过短短的1分钟里，患者却大便*禁失**了。
此时护士推着抢救车和除颤仪已经跑了回来，我说：“把抢救车、除颤仪放下，给他接上心电监护仪，测血糖、测血压。”
患者此时已经能正常交流，我问他：“刚刚发生了什么事情，还记得吗？”
他有气无力的回复道：“刚刚我坐在床边，正准备要剥橘子，突然眼前一黑，我就什么也不知道了。”
护士已经给他接上了心电监护，心电监护示：心律 112次/分，呼吸 25次/分，血氧饱和度 91%，血压 175/81mmHg。测得的血糖是13.1mmol/L。
我看患者目前已经平稳多了，交待护士给患者做心电图和挂上瓶盐水备用。
由于不是我分管的患者，对患者的情况也不是很了解，我只能先回病房复习病例。过了一会儿，心电图暂没有发现急性ST段抬高型心肌梗死，于是我便先回办公室复习病例了。
患者是因何来住院的？
患者老年男性，因“ 胸闷、憋喘、咳嗽10余天 ”入院。
患者发病后在当地卫生室先后口服药物及输液治疗共10天（具体用药不详），经治疗后，患者活动后胸闷、憋喘症状仍不见好转，遂来我院就诊。
我基本了解了患者的病情， 但是化验的D-二聚体为什么会增高呢？是不是有误差？
我急忙给患者又复查了凝血五项和心肌肌钙蛋白，很快结果就回报了，心肌肌钙蛋白还是正常的，凝血五项中D-二聚体仍然高，为： 4.0ng/ml（0-0.5） 。
我不放心患者情况，又过去看了一下患者，心率已经降下来些：心率 88次/分，呼吸 25次/分，血氧饱和度 91%，血压 156/82mmHg。
我又仔细的询问了患者的发病的过程，患者说：“10多天前还挺好的，也没有明显的诱因就出现了活动耐力的下降，一活动就感觉憋的慌，两条腿就像灌了铅一样。”
然后患者家属又向我抱怨道：“住院输了好几天水了，一点儿也不缓解，今天还出现了晕厥，怎么越治越重了？”
我赶忙解释道：“病来如山倒，去病如抽丝。”
患者的晕厥应该如何考虑呢？
回到办公室，我仔细地搜寻着以前曾经研读过的晕厥指南共识。
《晕厥诊断与治疗中国专家共识（2014版）》
晕厥可分为3类：
第一类：神经介导反射性晕厥，此类主要是情绪、情境刺激等诱发；
第二类：体位性低血压性晕厥，此类晕厥也比较好理解有体位性低血压诱发；
第三类：心源性晕厥，心源性晕厥又细分为心律失常型和器质性心血管疾病性晕厥。心律失常型又分成心动过缓型和心动过速型，器质性心血管疾病性晕厥主要包括瓣膜性心脏病、急性心肌梗死等疾病。
《中国晕厥诊断与治疗专家共识（2006版）》 还把心肺疾患所致的晕厥和脑血管晕厥列入了分类。
本则病例分析
该患者在晕厥发生前，既没有情绪和情境的诱发，也没有明显的体位诱发因素，第一类和第二类基本不考虑了。
心律失常型需要给予患者完善动态心电图的检查，目前不能排除。
器质性心血管疾病性也有很大的嫌疑，毕竟患者主因胸闷、憋喘来院，要想排除只能择期行冠状动脉造影或者冠状动脉CTA的检查。
其次是脑血管性晕厥，患者既无言语功能障碍，也无肢体活动障碍，不太支持。
再就是心肺疾患所致的晕厥，虽然患者胸部CT仅有肺中叶的少许炎症，但是患者肺血管如果有问题也会出现晕厥。
仔细分析该例患者，我们还可以看到以下几个疑点：
1.无明显诱因出现胸闷、憋喘、活动耐力下降。
2.不能解释的D-二聚体增高和血氧饱和度的降低。
为了解释这两个化验结果的疑问点，我先给患者抽取了血气分析，很快血气分析结果回报了，提示：氧分压 61mmHg，乳酸 2.2mmol/L，余结果正常。
患者确实存在低氧血症，结合患者D-二聚体增高，那确实有肺栓塞的可能了，当然患者心律、呼吸频率的增快也能解释了。
然而，患者肺血栓总得有来源吧，双下肢静脉有没有静脉血栓呢？还能不能找到其它证据呢？
我又立即给患者预约了床旁心脏彩超和双下肢深浅静脉的彩超，彩超室的同事也非常给力，随叫随到，立马就推着彩超机子过来了。
心脏彩超提示： 轻度肺动脉高压，三尖瓣轻中度反流。
双下肢静脉彩超提示： 左小腿深静脉血栓形成。
一切的证据基本上都已经指向了肺血栓栓塞症，剩下只需要完善肺动脉CTA的检查了，考虑患者病情尚不稳定，给患者预约了明日的肺动脉CTA......
这一夜真是难熬，既担心患者病情继续加重，又担心自己的猜测不对，医生有的时候可能比患者更着急想知道发病的原因。
焦急的等到第二天，我也如愿的等到了患者检查结果，肺动脉CTA显示 多发的肺动脉栓塞 。
我反复反思自己在诊断的过程中遗漏的提示点。其实，事实很多时候就隐藏在蛛丝马迹之中，我又仔细的翻看了下心电图，其实心电图已经表现出了SI、QIII、TIII，而且胸前导联V1、V2、V3，T波倒置，已经提示了右室压力负荷增加，由于心电图知识匮乏，没有第一时间甄别，甚是惭愧。
患者的诊断已经明确了剩下的就是如何治疗了，《急性肺栓塞诊断与治疗中国专家共识（2015版）》中关于肺栓塞的治疗最主要的还是根据危险的分层，然后根据危险分层选择不同的治疗方案。
危险分层通过肺栓塞严重指数（PESI）及其简化版本（sPESI）的评分标准评判，患者如果休克或者低血压就是高危，直接选择再灌注治疗；如果影响到右心功能，就会在心脏彩超出现右心功能不全或者出现心肌损伤，属于中高危患者，则需要抗凝、监测、补救性再灌注治疗；中低危和低危患者则需要抗凝治疗即可。
该患者既没有低血压休克，也没有右心功能不全和心肌损伤的表现，从危险分层来看，属于中低危分级，只需要抗凝治疗。
患者继续住院一天，但是心态有些焦急，然后转上级医院继续治疗了，后来我又电话随访患者家属，患者于上级医院行导管内溶栓和下肢静脉滤网的植入手术，后来恢复良好。
小结
这个病例，我后来反复思考了很久，如果一开始我们就能够重视到患者D-二聚体升高的问题，并仔细寻找指标异常的原因，可能在住院期间就不会发生晕厥。
肺栓塞的患者因为晕厥前来就诊的病例，我们临床上碰到的还是比较多的。
高危肺栓塞患者因为低血压的原因会出现大脑供血不足，从而出现晕厥；中低危的肺栓塞患者由于肺换气功能的下降，导致低氧血症的发生，从而引起大脑供氧不足，导致了晕厥的发生。
所以，如患者因晕厥来就诊，希望大家能在大脑里闪过肺栓塞这个疾病。