在阅读此文前，诚邀您点击一下 “关注” ，既方便您进行讨论与分享，又给您分享更多的专业健康知识，为您的健康保驾护航，感谢您的支持。

随着社会与外界环境的变化以及现代生活方式的变化，糖尿病、肥胖等各种慢性代谢相关疾病的发病率逐年上升，严重影响着人们的工作和生活。

数据表明，我国超重与肥胖人群中患糖尿病比例分别为12.8%和18.5%。糖尿病患者中超重、肥胖比例分别为41%、24.3%。 肥胖2型糖尿病在我国糖尿病患者中占有很大比重，并呈逐年上升趋势，其糖、脂代谢紊乱较重，一定程度上增加了血管病变的发生风险。

糖尿病下肢血管病变（DiabeticlowerextremityarterialdiseasesDLEAD）又称周围血管病变（peripheralvasculardisease,PVD），其主要病理变化是动脉硬化（atherosclerosis,AS），可引起较高的致残率及死亡率，是糖尿病最可怕的并发症之一。 目前研究认为其发病机制与多种细胞因子、代谢机制及潜在的生物学标志物等因素相关。

随着DLEAD患病率不断增加，对其相关研究也日益增多，从流行病学、发病机理、危险因素、中医认识等方面的研究进展加以综述。糖尿病下肢血管病变（DLEAD）又称周围血管病变， 主要病理变化是动脉粥样硬化（Atherosclerosis,AS），可导致肢体远端出现缺血性痉挛或坏死，同时也是糖尿病患者足部溃疡乃至下肢截肢甚至死亡的主要原因。

有文献表示，中国DM患者中年龄大于50岁者，下肢血管病变比例达19.5%，患病率随年龄增加而增加。 据流行病学调查，糖尿病下肢血管病变的风险是非糖尿病患者的两倍，并且随着年龄还和疾病持续时间的增加而增加。

DLEAD下肢截肢率可达11%-17.5%，糖尿病足的截肢（趾）率约达14%。国内外数据显示， 约有20%～25%的糖尿病患者患有下肢血管疾病，严重者可导致糖尿病足甚 至截肢，引起较高的致残率及死亡率；

同时，因为其增加心血管疾病患病的风险，也是临床导致死亡的重要原因。 DLEAD不仅会给患者自身及其家庭施加精神、经济等多重压力，也给国家带来了一定程度上的经济及社会负担。

DLEAD发病机制

DLEAD主要指膝以下较细的血管， 胫后动脉、股动脉和骼动脉的腹主动脉末端是下肢动脉容易硬化和闭塞的部位，其发病机制是不同因素作用于多种环节、机制出现的。

细胞因子机制研究

目前已发现数十种促血管新生因子，且部分已广泛应用于基础试验和临床研究中。近年来关注较多的细胞因子有： 血管内皮细胞生长因子（Vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）、表皮生长因子（Epidermalgrowthfactor，EGF）、成纤维细胞生长因子（Fibroblastgrowthfactor，FGF）、血小板衍生生长因子（Plateletderivedgrowth，PDGF）等。

发现VEGF可以加速细胞增殖及肉芽组织形成的进程，并促进糖尿病足创面修复。有研究证明VEGF和内皮素ET-1是监测DLEAD好转的有效性指标。 研究了表皮生长因子(EGF)对糖尿病足溃疡的影响，表明EGF可作用于伤口并促进溃疡愈合。

发现EGF治疗糖尿病足坏疽的疗效发现：EGF对于糖尿病足坏疽有显著疗效。研究表明血清FGF-21水平与中国女性DLEAD的患病率呈正相关。 FGF-23被证实是DLEAD的独立危险因素。血小板衍生生长因子（PDGF）是一种加速组织伤口修复的基本蛋白质。

代谢机制研究进展

目前研究认为：高血糖可以通过刺激氧化应激、磷酸戊糖途径、多元醇途径和晚期糖基化终产物来触发（AGEs）积累和激活代谢机制， 如蛋白激酶C途径和其他破坏血管内皮功能机制，进而引起糖尿病大血管病变。

近年来有关代谢产物及通路的研究如， 视黄醇结合蛋白4（PlasmaRetinol-BindingProtein4，RBP4）、同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）、胰岛素受体底物-1（Insulinreceptorsubstrate1，IRS-1）、高迁移率蛋白1（High-MobilityGroupBox1，HMGB1）、微囊蛋白（Caveolin-1）、胱抑素C（Cystatin，Cysc）等逐渐增多。

一些学者认为RBP4可以引起胰岛素抵抗，胰岛素抵抗被认为是DLEAD的危险因素。 研究证实RBP4的血清浓度与静息代谢率有关，因此RBP4与DLEAD相关。Hcy通常由身体代谢，并且在体内以较低水平存在。

有研究发现高浓度的Hcy可以通过诱导脂肪细胞中的内质网应激反应来导致胰岛素抵抗。研究证明： 胰岛素受体底物-1（IRS-1）降低内皮型一氧化氮合酶（eNOS）的作用，促进了DLEAD的发生和进展。

发现血清高迁移率蛋白1（HMGB1）浓度与PAD的严重程度呈正相关，是DLEAD的独立危险因素。 证实胱抑素C（Cysc）是DLEAD的独立危险因素。发现Cysc与糖尿病足预后有显著独立相关性，当Cysc>1.35mg/L可预测无法治愈的糖尿病足危险性扩大六倍以上。

潜在的生物学标志物

近年来研究发现了许多与DLEAD相关的潜在的生物学标志物，如肿瘤坏死因子（TNF-α）、肾上腺髓质素（Adrenomedullin，AM）、miRNA、血管细胞粘附分子-1（Vascularcelladhesionmolecule1，VCAM-1）、尿酸、C反应蛋白（CRP）等。 有研究发现，TNF-α水平与PAD患者间歇性跛行时间呈正相关。

有研究发现糖尿病下肢血管病变患者升高的血清肾上腺髓质素（AM）水平可以缓解血管内皮损伤，可能是血管损伤一种的代偿机制。 认为miRNA可以负性调控糖尿病血管内皮修复，可能成为糖尿病血管并发症治疗靶点。

研究表明，靶向给予血管细胞粘附分子-1（VCAM-1）可以逆转血管内皮炎症，减少糖尿病血管并发症的发生。 发现血清尿酸及微量蛋白尿水平对2型糖尿病血管并发症有一定的预测价值。

危险因素

国外的一项统计资料显示：50岁以上的2型糖尿病患者中有29%患有下肢动脉血管的病变。 目前认为DLEAD的发生与多种危险因素相关，例如年龄、疾病持续时间、吸烟、脂质代谢异常、高尿酸血症、肥胖和高血压等。

人们越来越关注的危险因素有： 血浆纤维蛋白原（FIB）、C反应蛋白（CRP）、高同型半胱氨酸血症（Hyperhomocysteinemia，HHcy）、微量白蛋白尿（microalbuminuria，MA）等。

年龄与病程作为DLEAD的危险因素为多数学者认同，其提示了DLEAD与高血糖的慢性持续状态相关，长期的高血糖水平会增加氧化应激，从而促进了动脉硬化。 吸烟是DLEAD可变的、严重的危险因素，研究表明主动吸烟者DLEAD患病率增加2.3倍。

血脂异常的代谢紊乱与DLEAD的发生密切相关，多个数据显示糖尿病血管病变患者总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）水平显著高于无血管病变的患者。 在患有高尿酸血症的患者中，过量的尿酸积聚在身体的血管内膜上，加速内皮损伤并引起动脉硬化。

发现血清尿酸水平与踝肱指数相关，提示尿酸高水平可能是DLEAD的危险因素。肥胖患者常有高血脂水平和少体力活动的特点，这导致血流障碍和动脉粥样硬化。 许多研究表明，BMI可引起血管内皮损伤和胰岛素抵抗，影响糖尿病下肢血管病变。

弗莱明汉姆心脏研究表明，高血压是DLEAD的独立危险因素，当血压超过160/95mmHg时，间歇性跛行的风险增加，男性为2.5倍，女性为4倍。 作为炎性标志物的纤维蛋白原（FIB）、C反应蛋白（CRP），许多研究都表明它与DLEAD相关，炎性反应加速了DLEAD的进展。

糖尿病患者升高的FIB可以引发促凝并促进动脉血栓形成，导致动脉管腔狭窄、闭塞。高同型半胱氨酸血症（HHcy）是一种反应性血管损伤氨基酸， 研究表明Hcy水平与DLEAD的严重程度呈正相关，且是下肢血管病变的独立危险因子。

微量白蛋白尿（MA）是血管病变和内皮细胞损伤的重要标志。 研究表明，糖尿病患者的内皮功能紊乱与MA显著相关，促进了动脉粥样硬化的发生。

中医认识

糖尿病下肢血管病变是西医疾病名称，中医学文献中没有关于其的具体病名，后世根据其中医病症特点，多以“脉痹”“痹证”“脱疽”等论治。当各种致病因素导致气血的运行失常时， 势必损伤血脉，致使营血丧失其营养濡润功能，进而影响一身脏腑、形体、官窍，遂生诸病。

认为当代人偏向火热，火热易灼津为痰，烁血为瘀，痰热瘀结，致使血脉损伤。认为该病根据发病机理，应属“痰浊”、“血瘀”的范畴，其病机演变为痰浊致瘀、痰瘀互结、沉积血脉， 血脉损伤。认为本病属本虚标实，本虚为阴阳气血不足，标实以瘀血、寒邪、湿热为主，病机主责经脉瘀阻，血行不畅。

消渴病久，气阴两虚

“老者气血衰，气道涩，易于瘀滞”《灵枢·营卫生会篇》，亦有《景岳全书》提到“气虚而血滞”。消渴日久，气虚阴虚，气虚血瘀，阴虚脉道失养，脉道不滑， 日久血脉瘀滞不通。总结于世家教授经验认为消渴病久，耗气伤阴，气血输布缓慢，阴津不足则血液失濡，血行滞涩，日久成病。

痰湿内生，湿热困脾

饮食不节制，过食肥甘和辛辣之物品，过逸懒动，致使脾气损害，运化水湿乏力，痰湿内生，气机郁滞，日久化热、致瘀，变生多证， “高粱之变，足生大丁”《素问·生气通天论》。痰湿内生，痰浊不化是血管病变的基本病机之一。

从临床实践发现湿热证贯穿消渴病始终，提出治疗应在调理肝脾功能的基础上，佐以清热、化湿、理气等药物。 对于本病的治疗应当把握整体辨证与局部表现以辨证施治，对于因血瘀闭阻经脉，发病久而生热出现的湿热下注之证，治疗以四妙勇安汤加减，清热利湿、活血化瘀。

脾肾亏虚，阴阳两虚

脾脏是后天的基础，气血生化的来源，人身的脏腑、官窍、肌肤都依赖其濡润，其气亏虚则五脏失养，发为各种疾病。脾气不足是糖尿病并发症的重要发病原因。 肾为先天之本，肾气肾阳的亏虚使脏腑机能衰弱和产生痰瘀病变，造成物质代谢出现障碍。

学者提出DLEAD的根本原因是脾肾亏虚，其关键的发病病机是阳虚络阻。 学者认为，本病本为脾肾阳虚、血瘀寒凝为标。

气血不足，经脉瘀滞

脾肾不足，心气衰少或心中阳气缺乏，经脉失于温煦，脉道滞涩，血液运行不畅。消渴病患病时间长，阴液亏耗， 必然会损害阳气，阴阳不足，血瘀使经脉闭阻，导致了糖尿病血管病变，治疗当重活血化瘀。

以“脉痹”论述本病，认为病机之本为气阴两虚，瘀血与血瘀在整个疾病的发生、发展过程中相互影响。 以气血亏虚及随之而出现的络脉病变作为糖尿病血管病变的根本病机，其中血瘀络阻又具有极其重要的影响。

消渴患病日久者，本元必受损伤，提出的“久病入络”之血瘀证候。DLEAD主要发生在糖尿病的晚期，因为病程较长，阴阳功能失调，脉道不利，血行滞涩不畅，经脉瘀闭； 气虚则运血失职，血液停滞，瘀阻脉中皆可致血脉瘀滞。

气血不至肢端或肢端气血不足，温煦和濡养失司，因而出现肢端畏冷、凉甚、皮肤干燥、趾甲增厚等症；饮食偏好致使脾胃失运，或瘀血久停，化热生湿，湿热下行，流注于肢端，则肢端可发生红、肿、热、痛、皮肤破溃，病情较重者肢端干黑坏死表现为“脱疽”之象。 若病情反复日久，气阴亏甚，血瘀失养，肢端渐枯，则溃破愈合缓慢，缠绵难恢复，但易变化多端，证属危重。

总之，DLEAD的发病机制复杂，存在诸多危险因素，中医认识仍需丰富。DLEAD临床发病率逐年攀升，尽早发现尽早治疗，及时改善患者的病变情况，可有效提高生活质量，获得最好的疗效。