4月12日上午，在第21届中国南方国际心血管病学术会议（SCC 2019）心力衰竭论坛专场，广东省心血管病研究所、广东省人民医院梁远红教授进行了题为“心衰合并心律失常的处理”的精彩报告，现整理了心衰合并房颤治疗的要点，以飨读者。
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抗凝治疗
卒中是房颤最重要的并发症，抗凝治疗是房颤治疗的核心。《2014 AHA/ACC/HRS房颤指南》指出：
（1）患者的卒中风险与卒中相关危险因素有关，而与房颤发作为阵发性或持续性无关（Ⅰ，B）；
（2）可应用CHA2DS2-VASc评分系统，评估非瓣膜性房颤患者的卒中风险（Ⅰ，B）；
（3）CHA2DS2-VASc≥2分的男性及≥3分的女性房颤患者，均可进行口服抗凝治疗，以预防血栓（Ⅰ，A）；
（4）CHA2DS2-VASc为1分的男性及2分的女性房颤患者，可考虑进行口服抗凝治疗（Ⅱa，B）；
（5）不建议CHA2DS2-VASc为0分的男性及1分的女性房颤患者进行抗凝治疗（Ⅲ，B）；
（6）新型口服抗凝药可作为CHA2DS2-VASc≥2分的非瓣膜性房颤患者抗凝的首选治疗（Ⅰ，B）；
（7）中-重度慢性肾脏病患者使用新型口服抗凝药时需减量（Ⅱb，c）；
（8）终末期慢性肾脏病（CrCl＜15 ml/min）或正接受透析治疗的患者，不推荐使用新型口服抗凝药（Ⅲ，C）。
治疗过程中，患者可结合HAS-BLED评分评估出血风险。
心室率控制
对于心衰合并房颤的患者，心室率控制可作为初始治疗，除外房颤伴快速心室率及血流动力学紊乱的患者。进行充分药物治疗后，仍有房颤症状或不能耐受药物治疗时，可考虑节律控制策略。
对于症状性房颤患者，心室率控制（静息心率＜80次/分）策略是合理的（Ⅱa，B）。对于无症状房颤且左心室收缩功能正常的患者，宽松心室率控制（静息心率＜110次/分）是合理的（Ⅱb，B）。
Ⅰ类推荐
（1）对于代偿期心衰和左心室射血分数（LVEF）正常的心衰患者，建议使用β受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子拮抗剂控制房颤时的静息心率。
（2）房颤不合并预激综合征时，急性期推荐静脉使用β受体阻滞剂（LVEF正常的心衰患者推荐非二氢吡啶类钙离子拮抗剂），以减慢房颤的快速心室率，但明显充血、低血压或LVEF减低的心衰患者需谨慎。
（3）对于不合并预激综合征的心衰患者，建议静脉使用毛花苷丙或胺碘酮控制房颤时的心室率。
（4）射血分数减低的心衰患者，地高辛对控制静息心室率有效。
Ⅱa类推荐
（1）心衰合并房颤的患者可以联合使用地高辛和β受体阻滞剂控制静息或活动时心室率；LVEF正常的心衰患者可使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂。
（2）当其他药物控制效果差或存在禁忌时，可静脉应用胺碘酮控制心室率。
Ⅱb类推荐
对于使用β受体阻滞剂（LVEF正常的心衰患者使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂）或地高辛，但静息和活动时心室率控制仍不满意的房颤患者，可单独或联合应用胺碘酮控制心室率。
Ⅲ类推荐
不建议失代偿的心衰患者静脉使用非二氢吡啶类钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂和决奈达隆。
另外，进行充分药物治疗后仍有房颤症状，或不能耐受药物治疗的患者，可进*房行**室结消融和心室起搏，并进行节律控制。
节律控制
1. 药物及电复律
药物复律和电复律仍是临床上个体化采取的姑息疗法。药物复律应用于7天内的房颤时，疗效确切；但应用于持续性和永久性房颤时，效果较差。对于持续性房颤伴血流动力学变化（包括进行性心肌缺血、症状性低血压、心衰）的患者，应首选电复律。
2. 射频消融
几项小规模随机对照试验表明，射频消融治疗房颤时，患者预后较好。DG Jones等的研究表明，心衰合并房颤患者，射频消融较药物控制心室率而言，可明显改善患者生活质量评分。Li-Fern Hsu等的研究表明，导管消融在伴或不伴心衰的房颤患者中的安全性和成功率相似，且可改善心衰合并房颤患者的心功能、症状、运动能力及生活质量。PABA-CHF研究表明，对于心衰伴药物难治性房颤而言，肺静脉隔离优于AVN消融后双心室起搏。
此外，梁远红教授指出，对于心衰合并缓慢性心律失常的患者而言，无心衰患者的起搏指征，也适用于心衰患者。心衰伴窦性心律的患者应选双腔起搏，以维持正常房室顺序收缩。在首次置入或更换起搏器时，NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级，LVEF≤35%，完全左束支传导阻滞（LBBB）（QRS时限≥150 ms）的患者，应首选心脏再同步治疗（CRT）。心衰患者应尽量避免右室心尖起搏，其有害。
医脉通-SCC 2019专题
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