案情介绍
2018年9月23日，患者乔某因“心悸、呕吐2天”到被告某镇中心卫生院的内科就诊，乔某自述有低钾血症病史，该科室主治医师孙某某根据乔某的自述，诊断：低钾血症，并为乔某开具书面处方及电子门诊处方，其中，书面处方记载：0.9%氯化钠 10ml 2支、5%葡萄糖 20ml 1支，氯化钾 10ml 2支/口服 qd；电子处方除记载有上述药品外，还有0.6输液器1支、20ml空针一个。被告按电子处方向乔某收取了医疗费。乔某将上述药品带回家，并于2018年9月25日在家自行将氯化钾注射液注射于右臂静脉，后因不适经抢救无效于当日死亡。
乔某于1983年7月自某卫生学校毕业，后一直在医院从事护理工作，自1988年5月调入被告处从事护理工作，自2003年9月开始担任主管护师。
原告（乔某家属）认为某镇中心卫生院存在过错，导致乔某死亡，应当承担赔偿责任，双方协商无果，原告遂诉至当地人民法院。且看审判详情。
患方观点
原告认为：乔某从未有过低钾血症的病史，被告医院诊断乔某低钾血症毫无依据，而且根据医疗常规，对于低钾血症的诊断，要通过血常规、生化检查等医学检查来确诊，被告医院未能提供任何检验检查依据，却在此情况下为乔某开具了相应的处方药物，明显违反医疗常规。另外，被告医院开具的书面处方与电子处方内容不一致，书面处方在空白斜线（代表空白处无内容）处添加内容，这明显是事后行为。而被告医院辩称氯化钾注射液是用于口服，其理由是书面处方中进行了明确记载，但该记载在处方的空白处的斜线下方，且在被告医院出具的相应电子处方中，还有输液器及空针，被告对此未能提供相应证据或进行合理解释。被告医院的书面处方及电子处方恰恰说明被告开具的氯化钾注射液使用方法是注射而不是口服的。被告医院的上述诊疗行为，违反了医疗操作规程，造成乔某死亡的严重后果，依法应承担50%的赔偿责任。诉讼请求：判令被告医院赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费等合计20万元，诉讼过程中，两原告将上述诉讼请求数额变更为44万元。
医方观点
乔某于2018年9月23日到被告医院门诊处就诊，自称心跳过快、呕吐等，并自称曾有低钾血症病史，被告医院的门诊医师亦对其进行了检查，在此情况下医师要求乔某在门诊治疗，乔某拒绝，基于同事关系，主治医师并未强留，根据其检查及乔某自述的情况开具了相应药物。乔某1983年7月毕业于卫生学校，1988年5月调入被告医院处，2003年9月被评为主管护师中级职称，自身具备专业的安全及规范用药能力和经验。被告医院处方载明的用药量为安全用药量，且载明口服，乔某并未采取口服方式，而是直接注射于右臂静脉，其行为系造成涉案死亡事故的唯一及根本原因，对此被告医院无法控制。
双方对医院是否存在过错异议明显，于是申请医疗损害司法鉴定
医疗损害司法鉴定
尸检结果 ：
根据乔某尸体检验情况，可排除其因机械性损伤、机械性窒息、有机磷药物中毒、患疾病致死。尸检时取心血检验，乔某血液中氯化钾含量为4935mg/kg，说明其含量显著增高。根据文献资料报道，氯化钾致死量为0.5-5g/kg，钾中毒血浓度为6mmol/L。虽然人死后血钾的含量随着死后变化的发展可能有所增加，但乔某血中钾浓度增加显著。结合乔某于2019年9月23日在门诊就诊时的处方，以及2019年9月25日医院120急救病人出诊证明，证明呼救120时主诉是“氯化钾中毒”等情况，综合分析乔某有可能系因血钾升高造成钾中毒导致心跳骤停而死亡。
鉴定意见：
本案委托某司法鉴定中心进行鉴定，2019年8月12日，该中心出具终止鉴定告知书，以该委托超出该机构技术条件或者鉴定能力，故终止该次鉴定。
法院观点
本院查明事实，2015年12月30日，乔某因“心悸、呕吐2天”到被告某镇中心卫生院的内科就诊，医患关系成立。本院受理本案后，应原告申请委托某司法鉴定中心进行医疗损害鉴定，因鉴定能力有限终止鉴定。关于乔某的死亡是否属于在被告医院的诊疗活动中受到损害。根据原告的陈述、被告医院的诊疗行为及鉴定机构的鉴定意见，乔某因注射氯化钾注射液死亡，可以认定被告医院的过错诊疗行为与乔某的死亡存在一定的因果关系，乔某的死亡属于在被告医院的诊疗活动中受到损害。关于被告医院的诊疗行为是否存在过错的问题。根据相关医学文献，对于低钾血症的诊断，要通过血常规、生化检查等医学检查来确诊，被告医院未能提供证据证实进行了相关检查，以及对乔某作出该诊断的依据，却在此情况下为乔某开具了相应的处方药物。另外，被告医院开具的书面处方与电子处方具体内容不一致，且书面处方还存在在空白斜线后添加内容的不规范情形。关于被告医院给乔某开具的处方药物是口服，还是注射，被告医院辩称系口服，并主张其在书面处方中进行了明确记载，但该记载在处方的空白处的斜线下方，且在被告出具的相应电子处方中，还有输液器及空针，被告医院对此未能提供相应证据或进行合理解释，对其辩称的处方药物使用方式，本院不予采信。因此，被告医院应对两原告因乔某死亡所致损失承担赔偿责任。同时乔某作为从业三十余年的护师，具备一定的医学专业知识及经验，对于自己是否患有低钾血症、对该病症如何进行规范诊断及治疗、处方用药的用法用量等事项理应具有充分的认知，但其未能有效运用自身具备的医疗专业知识及经验，对自身健康及生命安全未尽到相应的注意义务，对损害后果的发生具有主要过错，应自行承担主要责任。根据本案医患双方对损害发生的风险控制能力、双方的过错行为与损害后果的原因力大小等因素，以被告对两原告承担20%的赔偿责任为宜。涉案损害事故主要由两原告之亲属的过错行为所致，对其主张的精神抚慰金，本院不予支持。
判决结果
被告某镇中心卫生院于本判决生效之日起十日内赔偿原告死亡赔偿金、丧葬费、误工费合计165134.01元（825670.12元×20%）。
笔者提醒
1.氯化钾中毒是怎么样的？
过量的氯化钾进入血液，血液中钾离子浓度增高、过量，抑制心肌的自律性、传导性和兴奋性，可导致心脏停搏而死亡。氯化钾中毒死亡者一般呈急性死亡改变，尸斑，双眼球、睑结膜可见有出血点。各脏器淤血、水肿明显。皮下及肌肉注射者，局部组织可发生变性、坏死等。不过，由于人死亡后细胞内钾离子迅速向细胞外转移，以至于死亡后24小时钾含量可达25mmol/L，但本案乔某尸检结果显示血液中氯化钾含量为4935mg/kg，也即65.4mmol/L，所有本案尸检结果考虑乔某死亡原因为氯化钾中毒是合理的。
临床上，对于氯化钾的使用也是有严格要求的，氯化钾注射液静脉使用时需要充分稀释，并且有严格的输液速度，通常需要配伍250-500ml的葡萄糖才可滴注，基本上不存在未经充分稀释后推注的使用方法。氯化钾注射液的使用也是每一个护理人员都要严格掌握的知识。临床上，氯化钾的使用原则是宁缺毋滥，宁可低钾也不能导致高钾，因为高钾血症的死亡率远高于低钾血症，很多尿毒症患者死亡的原因就是肾脏排泄钾异常导致高钾血症而死亡。
2.被告医院的处方存在问题吗？
本案被告医院在书面处方空白划线处写上口服，基本可以认为是事后补记的，因为划白线的目的就是说明此处无内容或补记无效。不过林律师认为，被告医院开氯化钾给乔某是应该是口服使用的，因为如果是注射用，还应开具500-1000ml的溶媒，而且从医生的角度出发，他没有理由不认为有30余年工作经验的主管护师不知道氯化钾应该如何使用。至于开具的输液器和针筒是做什么使用的，不好推断，个人认为是乔某自身要求的，因为0.9%氯化钠 10ml 2支、5%葡萄糖 20ml 1支也不知作何使用。
3.本案法院判决公正吗？
本案法院判决不仅仅公正，而且在没有鉴定结论的情况下作出了合理判决，承办人是一个非常专业的法官。毫无疑问，本案最大的责任人是乔某自己，要么是其没有扎实的护理知识导致错误使用氯化钾注射液，要么就是注射其他药品时错误的使用了氯化钾注射液，医务人员都知道，10%的氯化钾直接静脉注射，必死无疑。当然，被告医院也存在处方管理不符合规定、没有明确诊断前给患者补钾违反医疗原则的过错，被判承担20%的赔偿责任非常合理。本案法官没有因为没有鉴定结论而驳回起诉，也没有因为没有鉴定结论而作出不合理的判决，这是非常值得称道的，可以猜测其审理本案过程中钻研了不少医学知识，也咨询过相关专业人士。
4.医疗机构如何避免上述悲剧。
完全按照处方管理规定开具处方虽然不至于避免本案悲剧发生，但可降低被告医院的过错责任。同时加强对一些高年资医务人员的基础医学知识培训也是必要的，像本案乔某作为主管护师，应当已经多年不从事一线工作，基础知识可能早已忘记，犯将氯化钾注射液直接静脉注射的低级错误应当是其悲剧的源头。
图片来源于网络，案例来源于中国裁判文书网，如有侵权请通知删除